### PONTOS CHAVE

- Em pacientes com DRC uma elevada ingesta de sal se associa com ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, piora da hipertensão e pior desfecho renal.

- Este foi o estudo KNOW-CKD, que mostrou que pacientes com doença renal crônica (DRC) e proteinúria acima de 0,5g/dia têm um risco de progressão da doença se apresentarem alta excreção urinária de sódio.

- Isso nos sugere que uma elevada ingestão de sódio pode levar à progressão da DRC e piora da proteinúria.

- Este estudo não prova a causalidade, porém identifica uma estratégia para estratificar um fator de risco modificável.

- Em pacientes com DRC proteinúrica devemos ficar atentos a excreção renal de sódio.

- A dosagem do sódio em urina de 24 horas é uma forma simples e barata de avaliar a adesão a restrição alimentar de sódio, e assim, trabalhar estratégias para mudança do estilo de vida. Especialmente nos pacientes com nefropatias proteinúricas.

## RESUMO DO ESTUDO

A DRC é um sério problema de saúde pública que atinge ~ 10% da população mundial. Correção de fatores de risco modificáveis são essenciais para retardar a progressão da DRC, reduzir taxa de hospitalização, eventos cardiovasculares e morte nesses pacientes.

A **restrição de sal** é sempre enfatizada no cuidado do paciente com DRC, pois se associa com supressão do eixo renina-angiotensina-aldosterona e resulta no controle da hipertensão. Apesar disso, as evidências vêm de análises _post hoc_ e de estudos observacionais que utilizam sódio amostra urinária isolada para avaliação da excreção urinária de sódio, esse pode ser um dos motivos para resultados tão conflitantes.

Na DRC existe uma associação entre uma elevada excreção urinária de sódio e aumento da proteinúria. Além disso, a restrição dietética de sal potencializa o efeito antiproteinúrico dos iECA/BRA.

A recomendação atual é de limita a ingesta de sódio em **menos de 2,3g** (i.e < 5g de sal) nos pacientes com DRC.

Este foi um estudo que buscou avaliar a excreção urinária de sódio em urina de 24 horas, que é o teste padrão ouro para avaliar a medida do sódio urinário, e assim avaliar sua relação com desfechos renais e proteinúria.

**Artigo**: Proteinuria Modifies the Relationship Between Urinary Sodium Excretion and Adverse Kidney Outcomes: Findings From KNOW-CKD ([link](https://www.kireports.org/action/showPdf?pii=S2468-0249%2823%2901187-7))

**Revista**: Kidney International Reports, Maio de 2023

**Metodologia**

O KNOW-CKD study foi um estudo prospectivo observacional realizado na Coreia. Foram incluídos pacientes de 20 a 75 anos com DRC estágios G1 a G5 em tratamento conservador no período de 2011-2016.

Para medida do sódio em urina de 24 horas foi utilizado para estimativa da ingesta de sal, já que 90% do sódio ingerido é excretado na urina.

Foi definido com proteinúria grave valores ≥ 0,5 g/dia. Foi definido como excreção importante de sal valores > 3,4g/dia

O objetivo do estudo foi avaliar progressão da DRC, definido como declínio da TFGe ≥ 50% ou DRC com necessidade de diálise. Para isso os participantes foram divididos em grupos:

- Grupo 1-Baixa excreção proteica com baixa excreção de sódio

- Grupo 2- Baixa excreção proteica com elevada excreção de sódio

- Grupo 3- Elevada excreção proteica com baixa excreção de sódio

- Grupo 4- Elevada excreção proteica  com elevada excreção de sódio

Um total de 967 pacientes foram avaliados. A população possuía uma idade média de 55,4± 11,8 anos, TFGe 52,7± 29,7 ml/min/1,73m² e mediana de proteinúria de 0,56 g/dia.

Nos pacientes com proteinúria < 0,5g/dia aqueles pacientes com excreção de sódio >3,4g/dia possuíam maiores valores de PA e TFGe quando comparado aos com excreção <3,4g/dia.

O **número de medicamentos anti-hipertensivos foi maior nos pacientes com maior excreção de sódio e proteína na urina** e, como esperado,  menor nos pacientes com menor excreção urinária de sódio e proteínas.

Foi identificado uma correlação positiva entre proteinúria e excreção renal de sódio. Na regressão linear múltipla foi identificado uma associação independente entre excreção urinária de sódio e proteinúria (p = 0,001).

Para o aumento de 0,82g de excreção urinária ocorreu aumento de 1g de proteinúria.

Quanto aos desfechos renais durante o seguimento de 3.948,2 pessoas-ano, o desfecho primário (queda 50% da TFGe ou evolução para diálise) ocorreu em 29,7% dos participantes, distribuído das seguinte forma entre os grupos:

Grupo 1: 13,8%, Grupo 2: 8,5%, Grupo 3: 45% e Grupo 4: 46,5%, correspondendo a uma incidência de 30,5, 17,6, 129,6 e 126,8 para cada 1000 pessoas-ano, respectivamente.

No modelo proporcional de Cox uma elevada excreção de sódio se associou com a ocorrência dos desfechos primários nos pacientes **sem proteinúria** (HR 1,22; IC 95%, 1,1-1,36, p<0,001) e **com proteinúria** (HR 1,32; IC 95%, 1,06-1,32, p=0,003).

O risco de desfecho renal desfavorável associado com elevada excreção de sódio foi ainda maior nos pacientes com proteinúria importante, sendo 5,7 vezes maior no grupo 4 quando comparado ao grupo 1.

## OPINIÃO NEFROUPDATES

Este estudo vem para dar mais embasamento a uma conduta que deveríamos ter mais atenção em nosso consultório: avaliar a **excreção de sódio na urina de 24 horas**. Diversos estudos descrevem uma correlação positiva tanto com proteinúria como com desfechos renais

Neste estudo ficou demonstrado que uma maior excreção de sódio se associou com maior risco de desfecho renal desfavorável nos pacientes com proteinúria > 0,5g/dia, quanto maior o nível de proteinúria maior o risco.

Elevada ingesta de sal aumenta a PA, além disso, aumenta a pressão intraglomerular, gerando lesão endotelial, uma maior produção de espécies reativas de oxigênio e promovendo ativação de vias inflamatórias locais, cursando assim com piora da proteinúria.

Sabemos que elevada ingesta de sal aumenta o risco de eventos cardiovasculares, inclusive ICC, IAM e AVC. Como eventos cardiovasculares são frequentes nos pacientes com DRC a restrição salina deve ser a primeira mudança do estilo de vida a ser adotada.

Podemos utilizar a **mensuração da excreção urinária** **de sódio (em urina 24 h)** para estratificar o r**isco de desfecho renal** do paciente, bem como ajudar o paciente a atingir a meta de restrição de sal, mostrando de forma objetiva que ele não está aderindo a dieta, possibilitando assim, mudanças dietéticas que irão melhorar o controle pressórico, reduzir o número de anti-hipertensivos e prevenir desfechos renais.