### PONTOS CHAVE

- Pacientes diagnosticados com Síndrome Hepatorrenal tipo 1 devem ser rapidamente tratados, tendo em vista o desfecho renal desfavorável em um curto período de tempo.

- A elevação da pressão arterial média (PAM) na SHR tipo 1 se associa com melhora de função renal, independente do MELD ou PAM basal.

- Neste estudo retrospectivo, pacientes com SHR tipo 1 que evoluíam com aumento da PAM > 15 mmHg com vasoconstrictores apresentaram uma maior redução dos níveis de creatinina quando comparado a pacientes com menor elevação da PAM.

- Foi observado que a noradrenalina conferiu melhor desfecho renal quando comparado a associação midrodine+octeotride.

### QUAL A IMPORTÂNCIA DESTE ESTUDO?

Em pacientes com cirrose que evoluem com síndrome hepatorrenal (SHR) tipo 1 a redução da pressão arterial média (PAM) se associa com piores desfechos renais.

A resposta terapêutica com vasoconstrictores se associa diretamente com elevação da PAM e melhora de função renal, as opções disponíveis são: **Terlipressina**, **Noradrenalina** e a associação **Midodrine+Octreotide**.

Em um paciente evoluindo com SHR tipo 1 devemos iniciar vasoconstrictores o quanto antes! Esta medida comprovadamente reduz a evolução para uma SHR mais grave e necessidade de diálise.

Porém fica a dúvida, qual seria a meta de elevação da PAM para um melhor benefício renal? Aumentar a PAM em >5, >10 ou >15 mmHg?

Ainda não temos essa resposta, mas esse artigo certamente traz um pouco de luz para tomarmos decisão que é tão comum no dia a dia.

## RESUMO DO ESTUDO

**Artigo**: Responsiveness to Vasoconstrictor Therapy in Hepatorenal Syndrome Type 1 ([link](https://journals.lww.com/kidney360/Abstract/9900/Responsiveness_to_Vasoconstrictor_Therapy_in.108.aspx))

**Revista**: Kidney 360, publicado em 10 de Janeiro de 2023

Este foi um estudo retrospectivo americano que analisou prontuários médicos de duas coortes, _Medical University of South Carolina Hospital_ (2008-2013) e _Ochsner Medical Centeri_ e (2018-2021), e que avaliou pacientes com cirrose que evoluíram com necessidade de tratamento com vasoconstrictor para tratar SHR tipo 1.

**Foram incluídos**: 1-pacientes adultos, 2-com diagnóstico de cirrose, 3-com critérios de IRA-KDIGO (com Cr >1,5 mg/dl), 4-com critérios para SHR tipo 1, 5- em uso de vasoconstrictores (noradrenalina ou midodrine+octreotide) por mais de 24 horas e 6-que apresentaram elevação da PAM em ≥5 mmHg com o tratamento.

**Foram excluídos**: pacientes com uso de vasopressores para tratamento de choque, pacientes que tinham dialisado antes do tratamento de SHR tipo 1, pacientes pós transplante hepático ou renal ou diagnóstico de DRC prévia.

**Desfecho primário avaliado:** relação entre o aumento da PAM alcançada nas primeiras 48-72 horas e alteração da creatinina (basal _vs_ término) após tratamento com vasoconstrictores. Foi avaliado o _endpoint_ de redução de Cr >30%, avaliada após 0-14 dias do término do tratamento.

Foram avaliados um total de 77 pacientes, 28 foram tratados com midodrine+octreotide e 49 com noradrenalina.

**Características dos pacientes**: A mediana de idade de 52 anos, a maioria comporta por homens (60%) e brancos (88%), sendo que 48% dos pacientes possuíam cirrose de etiologia alcoólica. Medianas de **Cr 3,8 mg/dl** e **PAM 70 mmHg**, MELD 32 e INR 1,9. Duração do tratamento com vasoconstrictor teve uma mediana de 4 dias (3-5). **Interessante notar que 92% dos pacientes tratados com noradrenalina tinham sido tratados previamente com midodrine+octreotide**. Do total de pacientes avaliados, 21% dos pacientes evoluíram a óbito e 30% evoluíram com necessidade de diálise.

Foi observado uma relação de maior redução dos níveis de creatinina nos pacientes que evoluíram com maior incremento da PAM (5-9, 10-14 e ≥ 15 mmHg), com diferença estatística (p<0,0001). Foi observado uma associação de redução de Cr em valores absolutos e relativos (figura abaixo).


Foi observado uma tendência de maior redução de Cr com valores absolutos de PAM: 65-74, 75-84 e ≥85 mmHg (p=0,052).

O desfecho primário foi observado em **32,4%** dos pacientes, **43%** dos que receberam noradrenalina e **apenas 14% dos tratados com midodrine+octreotide**.

Fatores que se associaram com melhor desfecho foram: **elevação da PAM nas primeiras 24-48h** \[OR= 4,5 (IC 95%, 1,35-14,4), p=0,014\] e **tratamento com noradrenalina** \[OR=1,15 (IC 95%, 1,01-1,29), p=0,025\].

## OPINIÃO NEFROATUAL

Este estudo demonstra a possibilidade de maior benefício renal nos pacientes com SHR tipo 1 tratados com vasoconstrictores e que atingiram um maior incremento da PAM.

Sabemos que elevar a PAM na SHR tipo 1 é benéfica, porém não sabemos quanto de elevação da PAM é necessário. **Neste estudo uma elevação de PAM** **≥ 15 mmHg parece adicionar um maior benefício do que elevação menos pronunciada de 5-10 mmHg.** Elevação da PAM pode ter efeitos colaterais (EAP e taquicardia), portanto, serão necessários estudos prospectivos/randomizados para uma meta mais agressiva de PAM.

Atualmente na prática clínica titulamos os vasoconstrictores para uma PAM ~ 80-85 mmHg, porém segundo este estudo este **não é necessariamente um bom alvo para mitigar o dano renal**, uma vez que os valores de PAM basal podem variar entre os pacientes, por exemplo, um paciente com SHR tipo 1 com PAM 72 mmHg buscaríamos uma elevação de 13 mmHg para alcançar 85 mmHg, enquanto que um paciente com PAM 78 mmHg apenas 7 mmHg.

Uma outra informação importante deste estudo foi reafirmar a **superioridade da noradrenalina em relação a associação midodrine+octreotide**. Na prática utilizamos noradrenalina ou terlipressina, uma vez que possuem eficácia comparável.