### PONTOS CHAVE

- Apesar dos inúmeros benefícios para pacientes em hemodiálise, a FAV para hemodiálise é um fator de risco conhecido de remodelamento cardíaco em transplantados renais.

- Existem estudos randomizados que demonstraram redução do remodelamento cardíaco após ligadura profilática da FAV pós transplante renal

- Devemos ficar atentos nas alterações clínicas (insuficiência cardíaca/hipertensão pulmonar), ecocardiográficas e fluxo da FAV (> 1500ml/min) para avaliar ligadura de FAV em pacientes com enxerto renal que possuam função renal estável.

- Se paciente transplantado renal possuir função estável e elevado risco de disfunção cardíaca, devemos avalair risco benefício e considerar ligadura da FAV.

- Apesar de ser uma decisão difícil devemos constantemente avaliar estratégias de reduzir risco cardiovascular nesta população.

**Artigo de revisão** **Optimizing Arteriovenous Fistula Care in Kidney Transplant Recipients: A Complex Task publicado no CJASN (publicado em 03 de maio de 2023)**

A fístula arteriovenosa (FAV) é o acesso preferido para hemodiálise devido superioridade relacionado a duração, menores taxas de infecção e mortalidade quando comparado a enxertos e cateteres venosos centrais. Logo, nefrologistas devem realizar todos os cuidados de avaliação e intervenção para preservação da patência  de uma FAV.

Apesar disso, em transplantados renais existem evidências de que a FAV se associa cpom remodelamento cardíaco e aumento do risco de insuficiência cardíaca (~18% em 3 anos). Como doença cardiovascular é uma causa importante de morte em transplantados renais, esforços devem ser feitos para avaliar pacientes em que devemos considerar ligadura da FAV a fim de melhorar prognóstico cardiovascular.

**Impactos da FAV no remodelamento cardíaco**

O remodelamento cardíaco parece ser consequência da redução da pressão arterial média e de uma hipoperfusão tecidual com  hiperativação do sistema simpático e renina-angiotensina-aldosterona. Ocorre também um aumento do retorno venoso com hipertensão pulmonar, hipertrofia cardíaca e redução da fração de ejeção ao longo do tempo.

A presença de uma FAV preemptiva na DRC avançada se associa como um importante fator de risco para insuficiência cardíaca. Seis meses após criação de uma FAV é descrito um aumento de massa de ventrículo esquerdo (~13%) e aumento do débito cardíaco (~25%). Devido inúmeros fatores confundidores não conseguimos ver isso nos pacientes em diálise.

**Ligar a FAV pode reduzir o risco de remodelamento cardíaco no pós transplante?**

Estudos randomizados e controlados sugerem que a ligadura de uma FAV após o transplante pode reverter o remodelamento cardíaco. Rao et al ([link](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038505?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed)) randomizou 64 pacientes que possuíam função estável após 12 meses do transplante renal  e mostrou uma redução de massa de VE de 22,1g (p<0,001) e índice de massa de VE 11,8g (p<0,001), bem como melhora de volume atrial, NT-proBNP e volume sisto-diastólico.

Em outro estudo Hetz et al ([link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7592949/)) randomizou 28 pacientes que possuíam uma FAV com fluxo > 1500 ml/min e procedeu com ligadura profilática de FAV  (imediatamente após o transplante renal) para avaliar se essa estratégia reduziria o risco de insuficiência cardíaca _de novo_. Foi observado uma taxa de insuficiência cardíaca atribuída a FAV de alto débito em 5 de 13 pacientes (38,5%) e nenhum do grupo controle em 24 meses de seguimento.

**Estratificação de riscos**

Devemos ficar atentos para estratificar quais pacientes transplantados renais que estão sob maior risco de evoluírem com insuficiência cardíaca utilizando informações do **ecocardiograma e USG doppler da FAV**.

Informações do ecocardiograma como _Global longitudinal strain_ (GLS) permite detectar de forma precoce disfunção sistólica, mesmo se FE% normal, este é um dos primeiros parâmetros impactados.

Avaliando o fluxo de sangue pela fístula, inúmeros estudos têm mostrado que um fluxo >1500 ml/min é um fator de risco importante para disfunção cardíaca.

Pode ser feito uma razão entre fluxo da fístula (Qa) pelo débido cardíaco (CO), um Qa/CO >33% indica um alto risco de disfunção cardíaca.

**Recomendação de como manejar FAV em transplantados renais**

O mais importante será avaliar se o enxerto renal está estável e se a ligadura da FAV poderá trazer um benefício cardiovascular, portanto, devemos ficar atentos em sinais de **insuficiência cardíaca** e **hipertensão pulmonar**.

É recomendado a realização de um USG doppler da FAV e ecocardiograma após 6-12 meses do transplante renal para avaliar a ligadura profilática da FAV.

Deverá ser feito uma avaliação multidisciplinar (nefrologista, cardiologista e cirurgião) a fim de se estabelecer o risco benefício: risco cardiovascular, expectativa do enxerto e histórico vascular).

O risco benefíci de maioo deve ser estabelecidos com as seguintes informações (**checar fluxograma do artigo logo abaixo**):

**1-Função do enxerto renal está estável?**

- TFGe > 30 ml/min/1,73m²

- Sem declínio > 10 ml/min por 6 meses

**2-Consequências cardiovasculares importantes?**

- Insuficiência cardíaca persistente por >3 meses após o transplante

- Fluxo da FAV > 1500 ml/min

- Qa/CO > 33%

- Ecocardiograma com disfunção miocárdica e hipertensão pulmonar

**3-Existem complicações relacionadas a FAV?**

- Roubo de fluxo

- Aneurismas

- Infecções


## OPINIÃO NEFROATUAL

Certamente a decisão de ligadura de uma FAV em um paciente transplantado assintomático de forma profilática não é tão simples, mas devemos estar atentos, principalmente pelos potenciais malefícios cardíacos em um paciente com função renal estável e portador de uma FAV com débito elevado (fluxo > 1500ml/min).De nada adianta um enxerto e uma FAV funcionantes em um paciente com internações frequentes ou óbito por insuficiência cardíaca.

A decisão mais importante será avaliar a função do enxerto renal e estimativa da sobrevida do enxerto renal, aqui existem escores para nos auxiliar.

Caso o paciente apresente sinais de insuficiência cardíaca persistentes e alterações cardíacas exuberantes ou complicações da FAV como aneurismas/roubo de fluxo a decisão fica bem mais fácil.

Casos em que o paciente está assintomático, com função renal estável e com alterações ecocardiográficas sugerindo risco elevado de disfunção cardíaca devemos ter mais atenção e avaliar caso a caso.