### PONTOS CHAVE

- A estimativa da TFG é essencial para seguimento de pacientes com ou sem DRC.

- A TFGe utilizando creatinina é o principal método utilizado devido a disponibilidade clínica, mas possui diversas limitações.

- A TFGe utilizando Cistatina C pode auxiliar na avaliação clínica e diversos autores orientam a utilização combinada de creatinina e Cistatina C para estimar a TFG quando existe uma discrepância entre elas.

- Este foi um estudo com mais de 6 mil pacientes, a conclusão é que utilizar a estimativa combinada TFGe-Cr-Cys é mais precisa que TFGe-Cr ou TFGe-Cys isoladas.

- Como aprendizado, em situações em que a TFGe é um fator determinante para tomada de decisões clínicas, devemos utilizar a TFGe-Cr-Cys.

**Título**: Accuracy of GFR Estimating Equations in Patients with Discordances between Creatinine and Cystatin C-Based Estimations ([link](https://journals.lww.com/jasn/pages/articleviewer.aspx?year=9900&issue=00000&article=00111&type=Fulltext)).

**Revista**: JASN, publicado em 30 de Março de 2023.

**Importância do estudo**

A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) é um parâmetro clínico essencial  para diagnóstico e manejo de pacientes com DRC, o método mais comumente utilizado é a estimativa da TFG através da creatinina (TFGe-Cr).

No entanto, em algumas situações clínicas a TFGe-Cr não é um método tão acurado e a TFG estimada com cistatina C (TFGe-Cys) acaba sendo um método adicional para auxilio e otimização da avaliação da TFGe.

A estimativa da TFG utilizando Cr ou Cys possuem limitações e são complementares. É comum vermos discrepância entre a TFGe-Cr e TFGe-Cys, por isso, alguns estudos sugerem que a combinação destas equações e realizado a TFGe com Cr e cistatina (TFGe-Cr-Cys)

Este foi um estudo que avaliou as diferenças entre TFG medida (com Iohexol) e estimada utilizando creatinina e cistatina C.

**Metodologia**

Foram avaliados dados de função renal de indivíduos que fizeram parte do Stockholm Creatinine Measurements (SCREAM) Project na Suíça, no período de 2006-2019.

Foram incluídos indivíduos que realizaram o **Clearance com Iohexol**, uma TFG medida (TFGm), e tinham realizado medida de Cr e Cistatina C (Cys) 30 dias antes. A TFGe por creatinina utilizou a equação CKD EPI 2021 e a TFGe por cistatina C utilizou a equação CKD-EPI 2012.

Foi avaliado a magnitude de discordância entre as equações com o seguinte cálculo: **(TFGe-Cys – TFGe-Cr)/TFGe-Cr**

- TFGe-Cys <TFGe-Cr

- TFGe-Cys ~TFGe-Cr

- TFGe-Cys > TFGe-Cr

Foi considerado importante quando a diferença entre as medidas foi > 20%

**Resultados**

Avaliando 6185 pacientes foi possível avaliar 9404 aferições de TFG medida, a maioria dos casos (>77%) possuíam aferição da TFGm, TFGe-Cr e TFGe-Cys coletados no mesmo dia.

A média de idade dos pacientes foi de 56 anos, 38% possuíam mais de 65 anos, 40% eram mulheres e a TFG foram:

- TFGm = 62 ml/min/1,73m²

- TFGe-Cr = 74 ml/min/1,73m²

- TFGe-Cys = 56 ml/min/1,73m²

A taxa de discordância entre TFGe-Cr e TFGe-Cys foi de **\-18,3%**, mostrando que a maioria dos pacientes possuíam uma TFGe-Cys **menor** que a TFGe-Cr.

- 47% dos casos apresentaram uma TFGe-Cys **menor que** a TFGe-Cr em mais de 20%

- 45% dos casos TFGe-Cys foi aproximadamente igual a TFGe-Cr

- 8% dos casos a TFGe-Cys **foi maior que** TFGe-Cr em mais de 20%

Os pacientes da categoria TFGe-Cys < TFGe-Cr eram **mais velhos, possuíam mais doenças cardiovasculares, insuficiência cardíaca, diabetes, câncer e doenças hepática.**

Quando observado que a TFGe-Cr e TFGe-Cys diferiram substancialmente a realização de uma avaliação combinada da creatinina e cistatina C (TFGe-Cr-Cys) foi mais acurada, principalmente quando a TFGe-Cys foi menor do que a TFGe-Cr.

A mediana de erros foi de 15, -8,5, e 0,8 ml/min/1,73m² quando utilizado as equações TFGe-Cr, TFGe-Cys e TFGe-Cr-Cys.

Utilizando realizado a estimativa da TFG de forma combinada ocorreu uma reclassificação correta de 38,1% das avaliações e reclassificou de forma incorreta 25,5% os casos.

## OPINIÃO NEFROATUAL

Este foi um estudo de mais de 9000 pacientes com aferição da TFG de forma estimada com creatinina e cistatina C e medida com Iohexol.

Foi observado que a estimativa da TFG utilizando Creatinina e Cistatina C é mais acurada quando avaliadas em conjunto do que separadamente, **principalmente se existir uma grande diferença entre as TFGe por creatinina ou cistatina C.**

A equação combinada **TFGe-Cr-Cys** possui melhor desempenho e deve ser utilizada para tomada de decisões clínicas mais importantes, principalmente quando existir uma discordância entre TFGe-Cr e TFGe-Cys;

Creatinina pode ser influenciada por:

- Massa muscular

- Dieta

- Atividade física

- Medicamentos

Cistatina C pode ser influenciada por:

- Obesidade

- Tabagismo

- Inflamação

- Desordens da tireoide.

A combinação destes dois marcadores aumenta a precisão e aproxima-se da TFG real do paciente.

Uma TFG mais precisa pode influenciar em diversas decisões clínicas com reclassificação de doenças, início ou descontinuação de medicamentos, incluindo medicamentos importantes como iSGLT2, iECA/BRA, metformina e anticoagulantes.

**Conclusão**, avaliação da TFGe com Cr-Cys se aproxima melhor da TFG medida com iohexol, quando existir discrepâncias entre a TFG estimadas por Creatinia ou Cistatina C, devemos utilizar a fórmula combinada TFGe Cr-Cys