Caso clínico apresentado no Imaging Teaching Case Renalno do AJKD ([https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(14)00712-4/abstract](https://www.ajkd.org/article/S0272-6386\(14\)00712-4/abstract))

Uma mulher de 68 anos apresentou-se ao pronto-socorro com febre, dor no flanco e leucocitose. Inicialmente, foi diagnosticada com pielonefrite aguda, uma hipótese reforçada pelos sintomas clínicos e sinais laboratoriais típicos de pielonefrite. Entretanto, após o tratamento inicial com antibióticos, a paciente persistiu com dor nas costas e não apresentou melhora significativa, o que levantou suspeitas quanto ao diagnóstico inicial. Com a evolução do quadro, foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) abdominal, que revelou múltiplas áreas hipodensas nos rins, sugerindo um possível infarto renal multifocal (Figuras 1 e 2).

A diferenciação entre infarto renal e pielonefrite aguda é muitas vezes desafiadora, pois ambas as condições compartilham características clínicas semelhantes, como febre, dor no flanco e elevação dos marcadores inflamatórios. No entanto, a distinção é crucial, já que o manejo e as causas subjacentes diferem amplamente.

Sabemos que a Pielonefrite aguda é uma causa muito mais comum de flanco agudo dor com febre e sinais sistêmicos de inflamação. Mas o nefrologista deve estar muito atento a essa diferenciação.

Radiologicamente, a pielonefrite aguda frequentemente apresenta áreas de inflamação renal, com realce heterogêneo na TC, edema e, em alguns casos, envolvimento gordura perirrenal (imagem evidencia borramento perirrenal). Já o infarto renal caracteriza-se por áreas de baixa densidade, em formato triangular ou em cunha, com o vértice voltado para o hilo renal, muitas vezes com imagens múltiplas e bilaterais (pode fazer diagnóstico diferencial com abcessos). Um achado importante no infarto renal é o "sinal do rim cortical", uma fina área de realce ao redor do parênquima infartado, indicativa de preservação do córtex, além da ausência de alterações inflamatórias perirrenais.

A paciente foi submetida a investigação adicional, que incluiu monitorização cardíaca prolongada com Holter. Esse exame revelou a presença de arritmia paroxística, sendo essa a provável origem do evento tromboembólico que causou o infarto renal. O tratamento, portanto, foi ajustado para anticoagulação, com o objetivo de prevenir novos episódios tromboembólicos, ao invés de continuar com o uso de antibióticos, que seria o tratamento adequado para pielonefrite.

Aprendizado

Este caso ilustra a importância do diagnóstico diferencial entre infarto renal e pielonefrite aguda, uma vez que o manejo clínico é completamente diferente. A TC desempenha um papel crucial na diferenciação, permitindo identificar os padrões radiológicos específicos de cada condição. O uso de antibióticos em casos de infarto renal pode atrasar o diagnóstico correto e a intervenção adequada, como foi observado nesta paciente.