Caso Clínico

Paciente masculino, 67 anos, com Diabetes Mellitus tipo 2 e Doença Renal Crônica estágio 4 (TFGe: 25 mL/min/1,73m²), em uso de metformina 500 mg 2x/dia, gliclazida 30 mg/dia e dapagliflozina 10mg/dia. Apresenta hemoglobina glicada de 9,2% e glicemias capilares de jejum, frequentemente, acima de 250 mg/dL. Sem história de hipoglicemias recentes. Devido ao descontrole glicêmico e ao estágio avançado da DRC, foi indicada a introdução de insulina (essa é a hora! Não deixe para insulinizar tardiamente!). Optou-se por suspender a metformina devido à função renal reduzida e manter a gliclazida e dapa.

Esquema optado para este paciente:

* Glargina U100 (Lantus ou Basaglar) 10 UI/dia ao deitar.

* Monitorização glicêmica rigorosa.

* Ajustes progressivos conforme resposta glicêmica.

* Caso necessário, evolução para esquema basal-bolus com Aspart (NovoRapid) nas refeições principais.

Você como Nefrologista se sente seguro para iniciar insulina no seu paciente?? 🧐

Vamos fazer um guia prático e rápido para você perder o medo, se atualizar e fazer o melhor pelo seu paciente? ☺️ Vamos nessa!

1. Bases para Uso de Insulina na DRC

O manejo da diabetes em pacientes com DRC requer ajustes individualizados, pois o risco de hipoglicemia aumenta conforme a função renal declina. Lembre-se do alvo da Hb glicada proposto pelo KDIGO:


Quais são as Principais recomendações da ADA e do KDIGO?

1. Na DRC avançada, dar preferência a insulinas de longa ação (basais) e evitar sulfonilureias de longa meia-vida.

2. Reduzir dose de insulina conforme a função renal piora, devido à diminuição do clearence da insulina.

3. Ajustar metas glicêmicas considerando idade, comorbidades e risco de hipoglicemia.

4. Pacientes em diálise podem necessitar de menos insulina devido à depuração da insulina pelo próprio procedimento dialítico.

2. Tipos de Insulina Disponíveis no Brasil

Insulinas Basais (Ação Prolongada)

| Nome | Nome Fantasia | Tempo de Ação | Duração | Disponível no SUS? | Preço Aproximado* |

| ------------ | -------------------- | ------------- | ------- | ------------------ | ------------------ |

| NPH | Humulin N, Novolin N | 1-2h | 12-18h | Sim | R$ 30 |

| Glargina 100 | Lantus, Basaglar | 2-4h | 20-24h | Sim | R$ 100 |

| Glargina 300 | Toujeo | 6h | 36h | Não | R$ 160 |

| Detemir | Levemir | 3-4h | 18-24h | Não | R$ 130 |

| Degludeca | Tresiba | 1h | 42h | Não | R$ 180 |

Insulinas Prandiais (Ultra-Rápidas e Rápidas)

| Nome | Nome Fantasia | Tempo de Ação | Pico | Disponível no SUS? | Preço Aproximado* |

| --------- | -------------------- | ------------- | ---- | ------------------ | ------------------ |

| Regular | Humulin R, Novolin R | 30-60 min | 2-4h | Sim | R$ 25 |

| Lispro | Humalog | 10-15 min | 1-2h | Não | R$ 90 |

| Aspart | NovoRapid | 10-15 min | 1-2h | Não | R$ 100 |

| Glulisina | Apidra | 10-15 min | 1-2h | Não | R$ 110 |

(*Preços aproximados com base no mercado em 2025)

3. Esquemas de Iniciação de Insulina

Para Pacientes com DRC Estágio 4-5 (Não Dialíticos)

Opção 1: Insulina Basal

* Glargina U100 (Lantus ou Basaglar) 10 UI/dia ou 0,1-0,2 UI/kg/dia à noite

* Uso de NPH: Pode ser administrada 1-2x/dia, geralmente 2/3 da dose antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar.

* Ajuste semanal conforme glicemias

* Reduzir em 50% a dose se TFGe < 15 mL/min

* ATENÇÃO! Se após 1-2 semanas não houver controle glicêmico, evoluir para o esquema Basal-Bolus 🚦

Opção 2: Esquema Basal-Bolus

* Glargina U100 (Lantus ou Basaglar) 10 UI à noite + Aspart (NovoRapid) 4-6 UI antes das principais refeições

* Cálculo da dose basal: 0,1-0,2 UI/kg/dia (glargina ou NPH)

* Cálculo da dose prandial: 0,05 UI/kg antes das refeições principais, ajustando conforme resposta glicêmica 📊

Para Pacientes em Diálise

Dose inicial reduzida (50-75% da dose padrão)

Se hemodiálise: a diálise remove glicose e melhora a sensibilidade à insulina, aumentando o risco de hipoglicemia. Por isso, recomenda-se reduzir a dose basal em 25-50% no dia da sessão.

* Uso de NPH: Pode ser administrada 1-2x/dia, geralmente 2/3 da dose antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar.

* Cálculo da dose inicial: 0,1 UI/kg/dia, reduzindo 25-50% nos dias de hemodiálise.

* Ajuste nos dias de hemodiálise: Reduzir a dose matinal em 25-50% para evitar hipoglicemia pós-diálise. Se necessário, administrar uma dose menor após a sessão.

Se diálise peritoneal: a absorção contínua de glicose do dialisado pode aumentar a necessidade de insulina.

* Uso de NPH na DP: Administração de doses mais fracionadas pode ser necessária devido à absorção contínua de glicose do dialisado. Monitorizar glicemias ao longo do dia para ajustes.

* Cálculo da dose inicial: 0,1-0,2 UI/kg/dia divididas em duas administrações.

4. Monitorização e Ajuste de Dose

* Meta glicêmica: 140-180 mg/dL (evitar < 70 mg/dL)

* Ajuste basal: Se glicemia matinal > 180 mg/dL, aumentar 2-4 UI; Se < 70 mg/dL, reduzir 10-20%

* Ajuste prandial: Monitorar pós-prandial e corrigir conforme necessidade

5. Resumo Prático para o Nefrologista

✅ Preferir insulinas basais (glargina ou NPH) para evitar picos e hipoglicemia.

✅ Ajustar doses conforme TFGe, reduzindo conforme a função renal piora.

✅ Pacientes em diálise precisam de doses menores e monitorização mais frequente.

✅ Hemodiálise pode aumentar a sensibilidade à insulina, exigindo redução da dose nos dias de sessão.

✅ Insulina NPH e regular estão disponíveis no SUS e podem ser utilizadas de forma eficaz.

✅ Monitorizar rigorosamente glicemias e ajustar a dose conforme resposta.

Esse guia prático vai te ajudar a iniciar insulina sem medo e de forma eficiente! 🚀😃