Caso clínico disponível neste [link](https://www.ajkd.org/action/showPdf?pii=S0272-6386%2817%2930676-5)

Paciente de  41 anos de idade, portador de DRC indeterminada e transplantado renal há 9 anos, apresenta quadro de dores incessantes nos pés nos últimos 9 anos. O paciente relata dor intensa, simétrica e bilateral nos pés, que o levou a utilizar muletas para caminhar curtas distâncias e cadeira de rodas para distâncias maiores. A dor iniciou-se

logo após o transplante renal.

No exame físico, não foram observados achados relevantes, exceto pela presença de obesidade. Não foram

identificadas lesões cutâneas, os pulsos eram cheios e simétricos, e a força/sensibilidade dos membros inferiores estava dentro da normalidade.

Os exames laboratoriais mostraram creatinina de 1,2 mg/dL, eletrólitos normais e ausência de proteinúria. Os

níveis de PTH estavam elevados (100 pg/mL), e os resultados da avaliação reumatológica (ANCA, FAN e Crioglobulinas) foi negativo.

O tratamento imunossupressor incluía ciclosporina, everolimus e metilprednisolona, com níveis alvo mínimos

de 50 a 75 ng/mL para ciclosporina e 3 a 8 ng/mL para everolimus. Outros medicamentos em uso incluíam amlodipina, atorvastatina, alopurinol e oxcarbazepina.

Os exames de imagem revelaram radiografias dos pés sem alterações significativas, exceto por osteopenia leve.

A ultrassonografia vascular das artérias dos membros inferiores demonstrou lesões estenóticas de aproximadamente 40%. A ressonância magnética (RM) dos pés evidenciou edema da medula óssea (Figura abaixo).


Paciente com DRC e dores crônicas nos membros inferiores - o que considerar?

Diante de um paciente com DRC e dor bilateral nos membros inferiores, é necessário considerar etiologias como

hiperparatireoidismo secundário, osteoporose, insuficiência vascular, necrose óssea avascular bilateral, polineuropatias ou doenças reumatológicas. No caso específico de um transplantado renal, também deve ser avaliada a possibilidade de "Calcineurin-inhibitor induced pain syndrome (CIPS)" ou síndrome de dor induzida por inibidor de calcineurina.

Qual é o significado do edema da medula óssea na ressonância magnética?

A RM revelou edema da medula óssea próxima à superfície externa da articulação do tornozelo da tíbia e

tálus, com leve coleção de líquido periarticular. Não foram observadas evidências de necrose óssea avascular ou lesão traumática. O edema na região medular óssea pode ser observado em condições como osteoartrite, onde a

cartilagem está danificada. Em casos de artrite reumatoide, o edema medular ósseo pode preceder o desenvolvimento de erosões ósseas. Na espondilite anquilosante, o edema pode anteceder o desenvolvimento da calcificação na inserção do tendão.

No caso presente, o diagnóstico de CIPS foi estabelecido após a exclusão de outras causas de edema da medula

óssea e a ausência de evidências de distrofia simpática reflexa, artrite inflamatória ou osteoporose.

O que precisamos saber sobre a CIPS?

A CIPS é uma condição de exclusão caracterizada por acometimento ósseo bilateral e distal dos membros inferiores, manifestando-se como edema da medula óssea na ressonância magnética. Esta síndrome ocorre em 1% a 6% dos transplantados renais, sendo geralmente mais intensa em pacientes com níveis elevados de tacrolimus/ciclosporina, embora também tenha sido descrita em pacientes com níveis terapêuticos desses medicamentos.

A redução dos níveis elevados de FK/CSA pode aliviar os sintomas. Alguns estudos sugerem que os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser eficazes no alívio da dor em CIPS, antagonizando o efeito vasoconstritor intraósseo dos inibidores de calcineurina. Entretanto, o paciente persistiu com dores incapacitantes mesmo após o tratamento com amlodipina.

Como o paciente foi conduzido?

O paciente, que recebia tratamento com ciclosporina e não apresentava histórico significativo de níveis supraterapêuticos desse medicamento, teve seu esquema imunossupressor alterado para everolimus, micofenolato mofetil e metilprednisolona. Dois dias após a mudança, observou-se melhora significativa do quadro, com desaparecimento completo da dor. Uma nova RM realizada após seis meses identificou resolução do

edema na medula óssea e do líquido periarticular.

Aprendizado: A síndrome da dor óssea induzida por inibidores da calcineurina deve ser considerada em pacientes

transplantados renais com dores nos membros inferiores, especialmente quando localizadas de forma distal e simétrica.