## RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES DO ACR 2023
- É razoável considerar a administração de meio de contraste iodado e realizar uma TC em vez do que uma ressonância magnética (RM), assumindo que a acurácia diagnóstica é semelhante.
- Se a RM com contraste é necessária os agentes do grupo I são contraindicados e recomenda-se o uso de um agente do grupo II.
- Os exames eletivos de RM com gadolínio devem ser realizados antes da programação regular da diálise.
- A diálise não deve ser iniciada ou alterada em pacientes recebendo um grupo II GBCM (ou seja, diálise diária).
- Embora não haja evidências de que isso melhore a segurança, a diálise melhora a depuração do gadolínio. Devido riscos do implante do cateter e de infecção, da possibilidade de piora da função renal em pacientes com IRA e com DRC e ao risco muito baixo de ESN com os grupos II, a diálise não deve ser iniciada ou ter seu esquema regular alterado em pacientes recebendo um agente do grupo II.
## CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
A utilização de RM com gadolínio na DRC é uma dúvida comum em nosso dia a dia. Como orientar os pacientes? Como prevenir a tão temida esclerose sistêmica nefrogênica?
O **Colégio Americano de Radiologia (ACR)** fez algumas recomendações que vamos comentar aqui.
De fato, a associação entre o uso do gadolínio (GD3+) e a esclerose sistêmica nefrogênica (ESN) foi relatada nos anos 2000. Esta manifestação sistêmica grave leva à esclerose, principalmente, da pele e dos tecidos subcutâneos, mas também é conhecida por acometer outros órgãos, como pulmões, esôfago, coração e músculos esqueléticos. Os sintomas iniciais, normalmente, incluem **espessamento da pele e prurido**. Os sinais e sintomas podem progredir rapidamente, com alguns pacientes desenvolvendo contraturas e imobilidade articular e , em alguns pacientes, a doença pode ser fatal.
**Mas qual é o mecanismos de lesão?**
O GD3+ é um metal pesado que é muito tóxico aos humanos quando presentes na **forma iônica livre** e a sua toxicidade está relacionada à processos de transmetalação. Em um pH fisiológico, o GD3+ livre tem alta tendência a precipitar em tecidos como o fígado, cérebro, baço, rim e osso, **criando um sal insolúvel que ativa a inflamação e a subsequente fibrose.**
Por isso, gadolínio deve ser **ligado a uma molécula carreadora** para superar a toxicidade do GD3+ livre e aproveitar suas características paramagnéticas para uso na ressonância magnética. Esta molécula carreadora pode ser **LINEAR** (com menor afinidade ao GD3+) ou **MACROCÍCLICA** (com maior afinidade) e, portanto, com menor chance de dissociação do gadolínio. Outra característica importante é se o agente contrastado é iônico ou não iônico, sendo este último com maior potencial lesivo tecidual.
Em indivíduos com função renal normal, a quantidade de GD3\+ liberada através do processo de transmetalação parece não ser clinicamente relevante, envolvendo cerca de 3% do dose administrada, com **eliminação quase completa em 48 h**. Por outro lado, em pacientes com doença renal (aguda ou crônica), a quantidade de GD3\+ liberada é muito maior (em torno de 15% da dose), com apenas uma discreta redução no dia seguinte.
Assim, pacientes com DRC apresentam maior carga e tempo de exposição à forma livre do GD3+ favorecendo à sua deposição nos tecidos. Além disso, fatores como **acidemia** e **hiperfosfatemia** aumentam a dissociação do GD3\+ em sua forma livre e o risco de deposição nos tecidos.
Estudos revelam que pacientes com DRC G4-5 apresentam **chance de 1% a 7%** de desenvolver ESN após uma ou mais exposições agentes de contraste à base de gadolínio do **grupo I** com a associação mais forte com NSF. No entanto, a maioria dos pacientes que desenvolveram ESN apresentava DRC dialítica no momento da infusão.
Além disso, entre os pacientes com DRC G4 que desenvolveram ESN **(aproximadamente 3% de TODOS os casos relatados até hoje)**, a maioria tinha uma TFGe mais próxima de 15 ml/min/1,73 m2 do que de 30 mL/min/1,73 m2. Houve raros relatos de casos publicados de pacientes com valores de TFGe acima de 30 mL/min/1,73 m2. Outros fatores também foram associados ao maior risco de desenvolver a ESF, tais como o uso de doses múltiplas e de grande volume de contraste durante o procedimento (> 30mL).
**RELEMBRANDO**
<table><tbody><tr><td width="566"><h6><strong>Grupo I: Agentes associados ao maior número de casos de ESN</strong></h6></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadodiamida (Omniscan® – GE Healthcare)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadopentetato dimeglumina (Magnevist® – Bayer HealthCare Pharmaceuticals)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadoversetamida (OptiMARK® – Guerbet)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><h6><strong>Grupo II: Agentes associados a poucos casos claros (se houver) de ESN:</strong></h6></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadobenato de dimeglumina (MultiHance® – Bracco Diagnostics)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadobutrol (Gadavist® – Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Gadovist em muitos países)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Ácido gadotérico (Dotarem® – Guerbet, Clariscan – GE Healthcare)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadoteridol (ProHance® – Bracco Diagnostics)</h6></li></ul></td></tr><tr><td width="566"><h6><strong>Grupo III: Agentes para os quais os dados permanecem limitados em relação ao risco de ESN, mas para os quais poucos casos inequívocos foram relatados:</strong></h6></td></tr><tr><td width="566"><ul><li><h6>Gadoxetato dissódico (Eovist – Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Primovist em muitos países)</h6></li></ul></td></tr></tbody></table>
Baseado nisto, **o ACR em 2023** fez algumas recomendações que pontuamos aqui para vocês:
**Pacientes com DRC em diálise crônica**
- É razoável considerar a administração de meio de **contraste iodado** e realizar uma TC em vez do que uma ressonância magnética (RM), assumindo que a acurácia diagnóstica é semelhante
- Se a RM com contraste é necessária os agentes do **grupo I são contraindicados** e recomenda-se o uso de **um agente do grupo II**
- Os exames eletivos de RM com gadolínio sejam **realizados antes da programação regular da diálise**
- Embora não haja evidências de que isso melhore a segurança, a **diálise melhora a depuração do gadolínio**. No entanto, devido aos riscos do implante do cateter e de infecção, da possibilidade de piora da função renal em pacientes com IRA e com DRC e ao risco muito baixo de ESN com os grupos II, a diálise não deve ser iniciada ou ter seu esquema regular alterado em pacientes recebendo um agente do grupo II.
- A diálise não deve ser iniciada ou alterada em pacientes recebendo um grupo II GBCM (ou seja, diálise diária)
**Pacientes com DRC G4 e G5 (não dialíticos)**
Agentes do **grupo I são contraindicados**. Deve ser usado agentes do um grupo II
**Pacientes com DRC G3**
O desenvolvimento de ESN após a administração de gadolínio a pacientes com TFGe estável entre 30-59 ml/min/1,73 m2 é extremamente raro. **Não são necessárias precauções especiais neste grupo.**
**Pacientes com DRC G1-2**
Não há evidências de que os pacientes desses grupos tenham risco aumentado de desenvolver ESN. **Qualquer agente pode ser administrados com segurança a esses pacientes.**
**Pacientes com Injúria renal aguda (IRA)**
Pacientes com IRA que foram expostos a agentes contrastados com gadolínio correm o risco de desenvolver ESN. Devido ao atraso temporal entre a TFGe (que é calculado usando os valores de creatinina sérica) e as taxas reais de filtração glomerular, não é possível determinar se um determinado paciente tem IRA com base em uma única determinação de TFG. Assim, os **agentes grupo I devem ser evitados em pacientes com IRA conhecida ou suspeita**. Neste caso, um agente do grupo II é preferido.
## OPINIÃO NEFROUPDATES
Conforme relatado pela **diretriz do ACR de 2023**, o uso de gadolínio é atualmente recomendado apenas quando a TFG for superior a 30 mL/min. Pacientes com DRC com TFGe abaixo de 30 mL/min ou com IRA, os agentes contrastados com gadolínio devem ser administrados somente quando não houver uma alternativa disponível e nos casos em que o resultado do exame, realmente, mude o plano terapêutico do paciente.
Os médicos devem sempre avaliar o uso de outros exames de imagem ou o uso de ressonância magnética sem contraste para evitar a exposição desnecessária ao gadolínio.
Quando for absolutamente necessário, os compostos iônicos macrocíclicos na menor dosagem possível, (evitando a via arterial de administração) deve ser a forma preferida.
Em algumas referências há sugestão de diálise após a exposição ao contraste com gadolínio nos pacientes em diálise (crônica ou aguda). É preferencial que se faça o contraste antes da sessão de diálise, com remoção na sessão subsequente. Diálise diária **pode ser** uma conduta racional quando não há disponibilidade dos contrastes do grupo II.
Qual o impacto do Denosumabe nos pacientes dialíticos com osteoporose?
Qual o limite para o consumo de proteína sugerido pelo KDIGO de DRC 2023?
