Você avaliou o paciente com doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) e indicou o tratamento com Tolvaptan? Atualizamos aqui as principais recomendações do KDIGO 2024 para início e seguimento do tratamento.

Com o início do tratamento, devemos realizar uma titulação cuidadosa e um monitoramento contínuo com tolvaptan. A dosagem inicial recomendada para o medicamento é de 45 mg ao acordar e 15 mg oito horas depois (ex.: 7:00 e 15:00), sendo que, quanto mais cedo a dose da noite, melhor, para evitar diurese noturna. Esse regime deve ser ajustado gradualmente para alcançar a dose-alvo de 90 mg pela manhã e 30 mg à tarde, caso o paciente tolere bem. A principal meta é sustentar a inibição do receptor V2 da vasopressina nos rins, o que diminui o crescimento dos cistos renais e o declínio da função renal (ver figura abaixo).


Importante: se o paciente apresentar intolerância ao regime padrão, doses mais baixas (como 30/15 mg ou 15/15 mg) podem ser consideradas, mesmo que sua eficácia não tenha sido amplamente testada. Para pacientes que trabalham em turnos noturnos, as doses devem ser adaptadas ao horário de vigília.

Quando considerar interromper o tratamento?

O tolvaptan deve ser interrompido em casos de alteração das enzimas hepáticas, desejo de gestação, aleitamento ou início de diálise.

Como monitorar o tratamento?

Devemos realizar o monitoramento da função renal, dos eletrólitos e da função hepática de forma protocolar, especialmente após ajustes de doses. Alterações nos níveis de sódio no sangue podem indicar desidratação ou excesso de ingestão de água, sendo fundamental ajustar a ingestão hídrica para evitar complicações.


Quais são os efeitos colaterais e como conduzir?

Devemos orientar os pacientes sobre os efeitos adversos, contraindicações e interações medicamentosas do tolvaptan (o ideal é fornecer essas orientações por escrito).

Os principais efeitos adversos associados ao uso de tolvaptan são:

* Relacionados à poliúria: sede excessiva, noctúria e polaciúria. É necessário beber água suficiente para repor as perdas urinárias.

* Lesão hepática: ocorre em \~5% dos casos (é mandatório realizar a monitorização mensal da função hepática nos primeiros 18 meses de tratamento, ver figura).

Em situações médicas agudas (infecções, cirurgias) ou com risco de hipovolemia (ex.: desidratação, vômitos, sudorese excessiva ou diarreia), devemos suspender temporariamente o tratamento com tolvaptan.

Antes de iniciar o tratamento, os pacientes com DRPAD devem ser informados de que os eventos adversos aquaréticos estão associados ao próprio modo de ação do tolvaptan. A poliúria é esperada em quase todos os pacientes tratados com este medicamento, frequentemente excedendo 5 L/dia, com noctúria frequente. Esse risco é maior em pacientes jovens e com TFGe elevada.

Uma dica prática é iniciar o tratamento no final de semana, para que o paciente se ajuste ao efeito aquarético do tratamento.

Devemos orientar os pacientes a aumentar a ingestão de líquidos, de acordo com a necessidade individual. A melhor fonte de líquido é a água, evitando-se líquidos ricos em açúcar ou gordura. A ingestão de água deve ser feita antes do surgimento da sede ou ao primeiro sinal de sede, com hidratação adicional antes de dormir e reposição de líquidos após cada episódio de noctúria. Além disso, o peso deve ser avaliado regularmente.

Principais interações medicamentosas e cuidados:

Contraindicados: Cetoconazol, itraconazol, claritromicina, lopinavir, ritonavir e indinavir.

Podem aumentar os níveis de tolvaptan; considerar ajuste de dose: Amiodarona, eritromicina, fluconazol, diltiazem, verapamil, toranja (grapefruit), imatinibe, fosamprenavir, bloqueadores dos canais de cálcio, dabigatrana, digoxina, eritromicina, loperamida, inibidores de protease e inibidores da calcineurina.

E ai, já se sente seguro para conduzir um paciente que inicia o tratamento com o Tolvaptan? Fala aqui nos comentários.