A troca plasmática terapêutica (TPE) é um procedimento extracorpóreo que remove o plasma sanguíneo do paciente, substituindo-o por fluidos de reposição, como** albumina ou plasma fresco congelado (PFC)**. Através dessa técnica há principalmente remoção de moléculas de maiores pesos moleculares e/ou ligadas a proteínas. Dessa forma, a TPE pode ser utilizada no tratamento de diversas doenças, especialmente aquelas que são mediadas por anticorpos ou imunocomplexos.
A TPE pode ser realizada por centrifugação ou filtração transmembrana, sendo esta última comumente gerenciada por nefrologistas. No método por filtração, utiliza-se um filtro semipermeável que, por convecção, remove o plasma e suas moléculas. A reposição é feita com albumina ou PFC, conforme a indicação clínica e os riscos de infecção ou sangramento.
A utilização da albumina como fluído de reposição pode ocasionar uma redução em 50 a 60% dos fatores pró e anticoagulantes, com um aumento progressivo após 4 horas da aférese com recuperação quase completa após 48 horas. Caso o custo seja um limitante, uma alternativa é utilizar uma solução salina albuma:salina (proporção 70:30), no entanto deve se atentar ao risco de hipotensão durante a terapia.
O PFC é preferido especialmente nos casos de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e em casos de sangramento, como em pacientes com doença do anticorpo antimembrana basal ou vasculite ANCA com hemorragia alveolar. Deve-se lembrar que cada unidade de PFC possui cerca de 7 mmol de citrato, podendo estar associado a um aumento do risco de intoxicação por citrato se grandes volumes forem utilizados. Apesar de não haver evidência de benefício de uso de anti-histamínicos, em geral são utilizados de rotina para prevenção de reações alérgicas.
**Como se calcula o volume de plasma que deve ser trocado?**
Deve-se inicialmente calcular o volume plasmático estimado (VPE) do paciente através da fórmula:
VPE = (0.065 x peso em quilogramas) x (1 – hematócrito)
Uma informação importante é que uma troca plasmática remove cerca de 65 a 70% da substância presente no compartimento intravascular. Trocas plasmáticas acima de 1.5 vezes o VPE promovem aumentos de clearance mínimos, por isso, as sessões de TPE em geral trocam 1 VPE, mas nunca mais que 1.5.
A Sociedade Americana de Aférese (SAA) categoriza e classifica 84 doenças e 157 indicações de TPE, sendo a categoria I quando a plasmaférese é a terapia de primeira linha. O número de sessões e o intervalo entre elas dependem das caracerísticas da substância patogênica e o tempo necessário para se obter a melhora clínica esperada. As recomendações podem ser encontradas facilmente neste guideline (**[link](https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jca.22043)**).
Na TPE por membrana de filtração utiliza-se os seguintes parâmetros
* Fluxo de sangue entre 150 a 200 ml/min
* Anticoagulação: é preferido é heparina não fracionada (porém cada serviço tem o seu protocolo). Sugestão (**[link](https://www.ajkd.org/action/showPdf?pii=S0272-6386%2822%2901080-0)**) de bolus 3000 a 5000UI administrado no início do tratamento, seguido de 1000UI/h conforme necessidade. Boa parte da heparina é clareada pela terapia.
* Duração do tratamento: definida de acordo com o tempo necessário para se realizar a troca plasmática necessária mantendo uma fração de filtração de até 30%.
Não existe uma rotina laboratorial de monitorização uniformemente recomendada, variando de acordo com as recomendações de cada instituição. No entanto, a SAA não recomenda monitorização rotineira dos testes de coagulação a não ser que a TPE seja realizada diariamente. Uma sugestão é monitorização diária dos seguintes parâmetros:
* Hematócrito: para cálculo da volemia plasmática, sendo recomendado manter hematócrito acima de 22%.
* Plaquetas: monitorização de efeitos colaterais e definir dose de heparina.
* Leucograma: monitorização de infecções.
* Cálcio ionizado: visando tratar ou prevenir hipocalcemia, que é mais comum em caso de uso de PFC, especialmente se paciente com redução da excreção renal e hepática do citrato.
* Coagulograma (a critério do centro): para definir a dose de heparina e definir o tipo de fluído de substituição.
**Algumas considerações que devem ser lembradas em relação à essa terapia são:**
* Como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) bloqueiam a degradação das bradicininas, há um risco de hipotensão se as cininas forem ativadas durante a aférese em pacientes que estão tomando essa medicação. Essa complicação é mais comum em pacientes que utilizam o filtro de poliacrilonitrila AN69. Particularmente se for utilizar albumina como fluído de reposição e TPE por membrana, a maior parte dos prescritores suspende o uso do IECA cerca de 24 a 48 horas antes da plasmaférese.
* A TPE pode afetar a concentração de medicações por remoção direta delas ou por remoção de enzimas que as metabolizam. Por isso, uma recomendação geral é administrar a medicação após as sessões. Um exemplo é o uso de Rituximab, medicação em que se recomenda a administração após a sessão de plasmaférese e esperar um intervalo de 24 a 48 horas para realizar nova sessão, pois pode ser removido até cerca de 50% se a TPE por realizada dentro desse intervalo de tempo.
A TPE frequentemente integra o cuidado multidisciplinar, muitas vezes exigindo do nefrologista uma liderança técnica na prescrição e execução do procedimento, otimizando os resultados clínicos para os pacientes dado seu papel no manejo de diversas doenças renais e sistêmicas mediadas por anticorpos ou imunocomplexos.