Relato trazido de publicação no CJASN  ([artigo](<O Manejo da Terapia de Substituição Renal em Pacientes com IRA e Cirrose: Como eu trato>))

Caso Clínico

Uma mulher de 42 anos com cirrose criptogênica foi admitida UTI por piora da dispneia, edema de membros inferiores, encefalopatia e avaliação urgente para transplante hepático. Os sinais vitais incluíam peso de 50 kg, pressão arterial de 82x54 mm Hg e SO2 91% em ar ambiente. O exame físico revelou sarcopenia,

encefalopatia, distensão jugular, estertores bibasais, ascite e anasarca. Os exames laboratoriais mostraram sódio de 121 mEq/L, potássio de 5,8 mEq/L, ureia de 58 mg/dl, creatinina de 1,6 mg/dl (baseline de 0,9 mg/dl), bilirrubina de 24 mg/dl e INR de 2,5. A Rx revelou congestão pulmonar. A nefrologia foi chamada para manejo conjunto da IRA, hiponatremia e Hipervolemia.

Desafios Práticos e Manejo Assertivo

Pacientes com cirrose frequentemente apresentam complicações como ascite refratária e hiponatremia severa, exacerbadas pelo uso de diuréticos. Esses pacientes também estão em risco aumentado de desenvolver IRA, o que torna o manejo clínico ainda desafiador. A necessidade de otimização da volemia e correção de desequilíbrios eletrolíticos antes do transplante hepático adiciona ainda mais complexidade ao

manejo desses pacientes, tornando essencial a avaliação e intervenção urgentes...

No caso descrito, a paciente apresentou IRA progressiva e complicações relacionadas a ela, necessitando a iniciação de terapia de substituição renal (TSR). A decisão sobre o momento ideal para iniciar a TSR em pacientes com IRA e cirrose não é bem estabelecida, devido à falta de evidências robustas. Estudos clínicos em populações gerais não demonstraram benefícios claros da iniciação precoce da TSR, e pacientes com cirrose foram frequentemente excluídos ou sub-representados nesses estudos, o que torna estes casos ainda mais desafiadores...

Otimização Pré-operatória

A otimização pré-operatória envolve a avaliação do status volêmico, utilizando: exame físico, estudos de imagem e medições estáticas e dinâmicas para orientar o manejo de fluidos e evitar sobrecarga de volume. Em casos de sobrecarga de volume intravascular, é crucial descontinuar todos os fluidos e iniciar

diuréticos ou TSR para evitar insuficiência respiratória. A TSR é iniciada com objetivo de atingir a euvolemia antes do transplante hepático, especialmente quando doses altas de diuréticos falharam ou não foram eficazes, ou quando a sobrecarga de volume não pode ser corrigida de forma segura com medicamentos.

Manejo Intraoperatório

O manejo intraoperatório (Tx hepático) da TSR em pacientes com cirrose e IRA é vital para controlar a hipercalemia, acidose metabólica e grandes mudanças de volume durante períodos críticos da cirurgia, especialmente após a reperfusão. A a TSR intraoperatória pode ser realizada utilizando uma máquina de hemodiálise padrão com taxas de fluxo de sangue e dialisato de 200-300 ml/min, permitindo uma gestão mais eficaz e rápida das complicações eletrolíticas.

Manejo Pós-operatório

No pós-operatório, a TSR é iniciada imediatamente em pacientes com sobrecarga de volume que não respondem adequadamente a doses altas de diuréticos para prevenir a congestão hepática e proteger a função do enxerto. A escolha da modalidade e o momento da TSR irão depender das necessidades clínicas e da condição pós operatórias do paciente.

Conclusão

O manejo de pacientes com IRA e cirrose que necessitam de TSR é complexo e exige uma abordagem individualizada. O início da TSR deve considerar a trajetória clínica geral do paciente, incluindo a injuria renal e hepática, tendências nos valores laboratoriais e complicações relacionadas à IRA. A utilização de TSR pode melhorar significativamente os desfechos clínicos, proporcionando uma melhor qualidade de vida e aumentando as chances de sucesso no transplante hepático.

Opinião do NefroAtual

A TRS em pacientes com IRA e cirrose, como descrita por Sapna V. Shah e Mitra K. Nadim no artigo "KRT in Patients with AKI and Cirrhosis" publicado no CJASN, representa um avanço real no manejo desses pacientes complexos. A individualização do tratamento e a avaliação criteriosa do estado de volume (com medidas estáticas e dinâmicas) são essenciais para otimizar os resultados clínicos. Embora a evidência para o momento ideal de início da TSR seja limitada, a experiência clínica e a adaptação às necessidades individuais dos pacientes são fundamentais para o sucesso terapêutico 😊

E você? Quais estratégias utiliza no manejo de pacientes com IRA e cirrose? Inicia TSR precocemente ou prefere uma abordagem mais conservadora? Compartilhe sua opinião aqui!