Em pacientes em diálise (HD ou DP) uma preocupação importante com o uso de aminoglicosídeos sistêmicos é o

risco de ototoxicidade, principalmente na população mais idosa, decorrente do dano vestibular e coclear.

Nos pacientes em DP esse risco de ototoxicidade com aminoglicosídeos está amplamente documentado, principalmente nos casos de peritonite recorrentes, uso concomitante de vancomicina e idade avançada.

Três ensaios clínicos controlados demonstraram um papel protetor da N-acetil-cisteína (NAC) em prevenir a

ototoxicidade relacionada aos aminoglicosídeos.

Quais foram esses estudos?

1-Em 2011, 60 pacientes em DP modalidade CAPD que iniciaram uso de vancomicina+amicacina, foram randomizados para receber NAC 600mg via oral duas vezes, o grupo trato NAC apresentou menos

alteração auditivas quando avaliados por audiometria ([link](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21551083/)).

2-Em 2015, 46 pacientes em DP que iniciaram tratamento com amicacina foram randomizados para NAC ou placebo, sendo observado que a suplementação de NAC foi uma estratégia eficaz em proteger contra ototoxicidade ([link](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25073872/)).

3-Em 2018 foi publicado no Peritoneal Dialysis International trial randomizado com 40 pacientes em DP em

tratamento com amicacina. O uso de NAC mostrou potencial de reduzir a ototoxicidade ([link](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29097487/)).

Em HD também existe evidência do papel protetor da ototoxicidade por aminoglicosídeos no tratamento de infecção de corrente sanguínea (ICS). Em 2007, 53 pacientes em programa de HD que iniciaram tratamento de ICS com gentamicina foram randomizados para receber NAC, foi observado mais alterações de audiometria com 1 e 6 semanas no grupo controle que não recebeu profilaxia com NAC. ([link](https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/08968608221080586))

Apesar no nível de evidência baixo a IPDS sugere o tratamento com NAC como medida de proteção para

ototoxidade relacionada a aminoglicosídeos com nível de evidência 2B.

Como fica a prescrição?

N-Acetil cisteína 600mg via oral de 12/12 horas, iniciar tratamento no início do tratamento com aminoglicosídeos, pode ser mantido por 7-14 dias após término do aminoglicosídeos (ou um total de 30 dias de tratamento).

##### Opinião Nefroatual

Como nefrologistas nós frequentemente nos preocupamos com a nefrotoxicidade associada aos aminoglicosídeos, porém uma vez que o paciente inicia o programa de diálise utilizamos frequentemente os aminoglicosídeos para tratamento de ICS e peritonites sem tanto receio.

Em alguns centros de diálise este é um dos únicos antibióticos disponíveis para cobertura de gram negativos,

logo, não existe a possibilidade de utilizar um antibiótico com menor risco de causar ototoxicidade.

Considero que em pacientes idosos, portadores de algum grau de déficit auditivo ou que já foram  tratados previamente com aminoglicosídeos, o uso profilático de NAC deveria ser considerado de forma rotineira. Sabemos que a evidência não é robusta, porém a NAC é um medicamento amplamente disponível, acessível e com baixo risco de efeitos colaterais.

Qual a opinião de vocês? Confesso que após leitura desses artigos vou incorporar o uso da NAC como estratégia de proteção auditiva em pacientes dialíticos que receberam tratamento com aminoglicosídeos, principalmente idosos.