Excelente artigo de revisão publicado no NDT intitulado "Resistant hypertension in dialysis" ([link](https://academic.oup.com/ndt/article-abstract/38/9/1952/7075895?redirectedFrom=fulltext)). Vamos aos pontos mais importantes:

Pacientes em programa de hemodiálise que não apresentam controle adequado da pressão arterial (PA) têm um risco independente de eventos cardiovasculares. Sabemos que menos da metade dos pacientes hipertensos em

diálise conseguem manter a pressão arterial sob controle de forma adequada.

Dados mais recentes que avaliaram a PA, de forma padronizada no intervalo interdialítico, descrevem uma relação linear entre eventos cardiovasculares e a pressão arterial sistólica entre 100-180 mmHg.

Para a população geral, o critério de hipertensão resistente é definido como a pressão arterial que não está sob controle adequado, apesar do uso de ≥03 classes de anti-hipertensivos, sendo um destes medicamentos um

diurético.

Nos pacientes em diálise, não existe uma definição estabelecida para hipertensão resistente. Para fazer o diagnóstico, é essencial confirmar a adesão aos medicamentos e os valores pressóricos ambulatoriais.

Uma nomenclatura proposta é a categoria de hipertensão aparentemente resistente ao tratamento (HART), definida como a pressão arterial que não está controlada com três ou mais classes de medicamentos anti-hipertensivos ou o uso de quatro ou mais medicamentos, independentemente do nível de pressão arterial.

Avaliando cerca de 3000 pacientes em HD, foi identificado que a HART é um fator de risco independente para doença cardiovascular, doença coronariana, AVC e doença arterial periférica. Apesar de ser um dado variável

na literatura e diferente do que se esperava, uma parcela significativa dos pacientes com HART avaliados por BCM não apresenta sobrecarga volêmica ([link)](https://www.nature.com/articles/s41598-018-37961-1).

#### Como avaliar a pressão arterial do paciente dialítico:

Tradicionalmente, são avaliados os níveis tensionais peridiálise (antes/depois da HD), mas existem inúmeras dificuldades para uma aferição precisa, incluindo a presença de FAV, calcificação vascular, ansiedade e desconforto durante a diálise.

A maioria dos pacientes apresenta uma elevação progressiva da PA durante o intervalo interdialítico e um declínio gradual durante a sessão de HD. Uma minoria (5-15%) apresenta uma elevação pressórica durante ou imediatamente após a sessão.

Nesta análise clássica de Agarwal et al. ([link](https://journals.lww.com/cjasn/fulltext/2006/05000/pre__and_postdialysis_blood_pressures_are.9.aspx)), comparando pré-diálise e medidas de PA pós-diálise com MAPA de 692 pacientes, foi observado que a PA pré-diálise tende a superestimar (PA sistólica/diastólica 41,7 a –25,2 mmHg/23,7 a –18,9 mmHg), enquanto as medidas pós-diálise subestimam a PA comparando os valores de MAPA (PA sistólica/diastólica 33,1 a –36,3/19,3 a –23,9 mmHg).

A partir desses dados, sugere-se que o diagnóstico e o manejo do alvo pressórico NÃO devem se basear apenas nos valores de PA pré e pós sessão de HD, tornando o manejo da hipertensão ainda mais complexo.

Desta forma, a monitorização residencial da PA (MRPA) é uma forma simples e viável para o manejo a longo prazo da hipertensão. Pacientes tratados de acordo com a MRPA, comparando aqueles tratados de acordo com a PA

pré-diálise, apresentam significativamente menores valores de MAPA em 24 horas (135±12 mmHg/76±7 mmHg versus 147±15 mmHg/79±8 mmHg; P \< 0,05) após 6 meses de seguimento.

#### Como manejar os pacientes com hipertensão resistente em HD (ver fluxograma abaixo):

A remoção do excesso de sódio e o alcance da meta de peso seco (PS), ou seja, atingir a euvolemia, levam à redução ou mesmo normalização da PA na população em HD. No entanto, no mundo real, é relativamente difícil de colocar em prática.

Desta forma, alcançar o peso seco, restringir o sódio na dieta (\<2g de sódio/dia), ajustar o tempo e a frequência da diálise e individualizar o sódio do dialisato fazem parte da estratégia inicial.

O ajuste para alcançar o PS deve ser feito gradualmente ao longo de dias a semanas, sendo mais difícil em pacientes mais idosos e frágeis. Reduzir 0,5L por sessão parece razoável, e queixas de hipotensão e cãibras no período interdialítico indicam que o peso seco pode estar abaixo do desejável.

Ferramentas como BNP, BCM, ultrassom pulmonar e diâmetro de cava podem auxiliar.

A etapa seguinte após alcançar o PS é a intensificação de fármacos anti-hipertensivos. Os medicamentos de escolha são betabloqueadores (por exemplo, atenolol), bloqueadores do canal de cálcio de longa duração (por

exemplo, anlodipino) e iECA/BRA.

No estudo HDPAL ([link](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3938300/pdf/gft515.pdf)), pacientes hipertensos tratados com atenolol necessitaram de menos medicamentos anti-hipertensivos e tiveram menos eventos cardiovasculares graves em comparação com o grupo do lisinopril.

De forma interessante, esse estudo mostrou a possibilidade do uso do sacubitril-valsartana para o tratamento da hipertensão resistente. A espironolactona também pode ser utilizada em casos refratários, com atenção ao

risco de hipercalemia.

Semelhante à população geral, uma etapa importante é avaliar a pseudo-hipertensão resistente, ou seja, a não adesão às mudanças no estilo de vida (consumo de sal, obesidade, álcool...), tratamento da apneia obstrutiva do sono, afastar a hipertensão do avental branco, avaliar as técnicas de aferição da PA, e o uso de substâncias que podem aumentar a PA (AINE, alfa-miméticos, psicoestimulantes).

A hipertensão resistente deve ser excluída (incluindo a hipertensão do avental branco) por meio da MAPA, bem como a não adesão a medidas não farmacológicas e tratamento anti-hipertensivo.