Principais pontos desse excelente artigo de revisão publicado no KI Reports ([link](https://www.kireports.org/article/S2468-0249(24)01982-X/fulltext))

O uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) tem revolucionado o manejo de condições tromboembólicas e fibrilação atrial, apresentando vantagens como maior segurança e ausência de monitoramento rotineiro. Porém, em pacientes com doença renal terminal (DRCT) e receptores de transplante renal, o uso desses medicamentos requer atenção especial devido a alterações farmacocinéticas e maior risco de eventos adversos.

##### Apixaban e Rivaroxaban em Pacientes com DRCT

Apixabana (Eliquis) e rivaroxabana (Xarelto), dois inibidores orais do fator Xa, são DOACs amplamente utilizados devido aos seus benefícios em comparação com os medicamentos orais mais antigos como a varfarina.

Estudos sugerem que o apixaban apresenta eficácia comparável a varfarina na prevenção de eventos tromboembólicos, com menor risco de sangramento em pacientes com DRCT. Sua eliminação parcial pelos rins exige ajustes na dose em casos de insuficiência renal avançada, mas sua remoção pela hemodiálise é mínima. Dados de mundo real indicam menor risco de sangramento intracraniano e gastrointestinal com o apixaban em comparação à varfarina.

Por outro lado, o rivaroxaban apresenta dados mais heterogêneos. Embora estudos observacionais tenham mostrado segurança e eficácia em doses reduzidas, resultados discordantes e menor volume de evidências tornam seu uso menos robusto nessa população. Estudos prospectivos são necessários para confirmar seu papel.

##### Uso de DOACs em candidatos a Transplante Renal

Os estudos mostram que o uso de DOACs, como apixabana e rivaroxabana, apresentam riscos baixos de sangramento pós-operatório, mas as evidências em pacientes com DRC avançada (TFGe<25-30 ml/min) ainda são limitadas. Mais da metade dos centros de transplante permitem o uso de DOACs na lista de espera, com a apixabana sendo preferida, enquanto outros utilizam varfarina como alternativa.

Nos paciente já transplantados é frequente a necessidade de anticoagulação devido à alta incidência de fibrilação atrial e tromboembolismo venoso. Apesar de estudos retrospectivos demonstrarem que o apixaban é seguro e eficaz nesses pacientes, interações medicamentosas com inibidores de calcineurina, como tacrolimo e ciclosporina, devem ser consideradas, apesar disso o risco de interação não deve desencorajar o uso, mas demandando monitoramento rigoroso.

##### Desafios e Recomendações

A interrupção perioperatória de DOACs em transplantes renais, especialmente em procedimentos emergenciais, apresenta desafios devido ao prolongamento da meia-vida desses medicamentos em pacientes com função renal reduzida. O manejo deve ser individualizado, considerando risco de sangramento e trombose, além de disponibilidade de agentes reversore.

##### Conclusão Prática

O apixaban é preferido ao rivaroxaban em pacientes com DRCT e receptores de transplante renal devido ao seu perfil de segurança mais consistente. Apesar disso, mais estudos prospectivos são necessários para estabelecer diretrizes claras. Na prática, a escolha e o manejo dos DOACs devem ser realizados com cautela, garantindo o equilíbrio entre eficácia e segurança em populações complexas.