A ciclofosfamida (CYC) é um agente alquilante utilizado como potente imunossupressor em diversas doenças reumatológicas graves, como o LES e as vasculites ANCA. Apesar de muito eficiente, a CYC possui elevada toxicidade; por isso, devemos utilizá-la com doses adequadas e por períodos curtos, reservando seu uso para doenças mais severas.

 Princípios importantes:

* Utilizar para controle imediato da doença subjacente, limitando a extensão e gravidade dos danos.

* Descontinuar o CYC o mais rápido possível e substituí-lo por uma alternativa menos tóxica, para minimizar a morbidade de curto e longo prazo.

Farmacocinética: Ocorre conversão no metabólito ativo mostarda fosforamida e acroleína, que é a principal responsável pela toxicidade cardíaca e vesical. A eliminação é exclusivamente renal, o que exige ajuste

conforme a função renal.

 Contraindicações:

* Infecção ativa

* Neutropenia

* Gestantes; os homens devem esperar pelo menos 90 dias para reprodução devido ao risco de anormalidades genéticas nos espermatozoides.

* Lactação

* Histórico de cistite hemorrágica ou câncer de bexiga

Cuidados antes de iniciar o tratamento:

* Aconselhamento sobre infertilidade e prescrição de contraceptivos.

* Screening para câncer de colo de útero, de acordo com a idade

* Avaliação de tuberculose latente (PPD/IGRA)

* Profilaxia para Pneumocystis jirovecii.

* Atualização do cartão vacinal.

 Ciclofosfamida oral (rapidamente e quase que completamente absorvida):

* Ciclofosfamida oral 2 mg/kg/dia (máx. 200 mg/dia). Começar com dose de 1,5 mg/kg e progredir conforme a tolerância.

* Orientar a dose pela manhã e a elevada ingestão hídrica, se tolerado. Habitualmente, não se utiliza Mesna para tratamento oral

* Avaliar a contagem de células brancas 2 semanas após a introdução ou mudança de dose. Se leucócitos \<3.500/mm³ (e/ou neutrófilos \<1.500/mm³): reduzir a dose em 20-25%.

Ajustar conforme a idade:

* Se >60 anos: 1,5 mg/kg/dia

* Se >70 anos: 1,0 mg/kg/dia

Ajustar conforme a TFG (mL/min) pela equação de Cockcroft-Gault:

* \>100: 2 mg/kg/dia

* 50-99: 1,5 mg/kg/dia

* 25-49: 1,2 mg/kg/dia

* 15-24: 1 mg/kg/dia

* \<15 ou em diálise: 0,8 (a diálise pode retirar 20-50% da CYC, dose pós-sessão).

 Ciclofosfamida intravenosa:

* 15 mg/kg a cada 2 a 4 semanas.

Ajustar conforme a idade:

* Se >60 anos: 12,5 mg/kg/dia

* Se >70 anos: 10 mg/kg/dia

Ajustar conforme a TFG:

  - 2,5 mg/kg/dia.

  - 500-750 mg/m² (máximo de 1200 mg), reduzir a dose para 500 mg/m² para pacientes com elevado

risco de infecção, pacientes >70 anos e TFG \<40 mL/min.

 Ajuste de doses subsequentes:

O nadir de linfócitos ocorre no 7º dia e de neutrófilos no 14º dia. Para pacientes recebendo pulsos mensais, devemos avaliar o hemograma com 10 dias da última infusão para programar o pulso subsequente e evitar

mielossupressão. Após a primeira dose:

* Se leucócitos \<3.500/mm³ (e/ou neutrófilos \<1.500/mm³): reduzir a dose em 20-25%.

* Se leucócitos \<4.000/mm³: pode-se considerar aumentar adose em 20-25% (máx. 1000 mg/m²).

Pré-medicação:

* Hidratação: 2 horas antes da infusão. Individualizarconforme a volemia do paciente.

* Antieméticos: antes da infusão e nas 24 horas após.

* Mesna: 30 minutos antes da CYC.

As correções foram feitas para aprimorar a clareza e a precisão do texto, respeitando a integridade das informações originais.