Artigo publicado no Kidney International Reports em 2024 ([link aqui](https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2468024924017558 "link aqui!"))

A nefropatia por IgA (NIgA) é uma doença renal complexa, caracterizada por depósitos de IgA nos glomérulos, que leva à inflamação e, eventualmente, à perda de função renal. Desde sua primeira descrição em 1968 por J. Berger et al., muitos avanços foram feitos na compreensão de sua patogênese, que envolve fatores genéticos, a interação entre o intestino e o rim, glicosilação aberrante das moléculas de IgA e processos mediados pelo complemento.

Tratamento e Debates sobre a Imunossupressão

O manejo da NIgA é amplamente debatido, especialmente no que diz respeito ao uso de terapias imunossupressoras sistêmicas. Embora muitos imunossupressores clássicos, como azatioprina, micofenolato mofetil e rituximabe, NÃO tenham demonstrado benefícios substanciais para a maioria dos pacientes com NIgA, o uso de corticosteroides continua a ser uma opção considerada (até que as drogas imunobiológicas estejam disponíveis).

As diretrizes atuais do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) sugerem que pacientes com alto risco de progressão da doença, apesar do tratamento de suporte máximo, podem ser considerados para um curso de seis-nove meses de terapia com corticosteroides, após cuidadosa consideração dos possíveis efeitos colaterais,  Embora o KDIGO 2021 ainda não tenha atualizado as recomendações para doses reduzidas ou o uso de budesonida de liberação ileal

Eficácia dos Corticosteroides: Estudos e Evidências

Vários ensaios clínicos randomizados realizados há mais de 20 anos indicaram efeitos benéficos dos corticosteroides na redução da proteinúria e na prevenção da falência renal. Uma meta-análise de 2012 envolvendo mais de 530 pacientes com IgAN concluiu que a terapia com corticosteroides sistêmicos reduziu significativamente o risco de falência renal, especialmente com doses de prednisona acima de 30 mg/dia ou metilprednisolona intravenosa em altas doses.

O Estudo TESTING

O estudo TESTING (Therapeutic Evaluation of Steroids in IgA Nephropathy Global) foi projetado para esclarecer a eficácia e segurança a longo prazo da metilprednisolona oral em pacientes com IgAN de alto risco. Este ensaio

multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo incluiu pacientes com nefropatia por IgA, proteinúria superior a 1.0 g/d e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) entre 20 e 120 ml/min/1.73 m². Após uma fase inicial de três meses com otimização do tratamento de suporte, os pacientes foram aleatoriamente designados para receber metilprednisolona oral ou placebo.

Em 2015, o estudo foi interrompido temporariamente devido a uma alta taxa de eventos adversos graves,

principalmente infecções severas, no grupo que recebia metilprednisolona. Posteriormente, o protocolo do estudo foi alterado, reduzindo a dose inicial de metilprednisolona e adicionando profilaxia antibiótica para pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Resultados do Estudo

 Os resultados do estudo TESTING foram relatados em 2022. A metilprednisolona mostrou-se eficaz tanto em doses altas quanto baixas, com eventos adversos graves ocorrendo em 11% dos pacientes no grupo de tratamento e em 3% no grupo placebo. No subestudo com dose reduzida de metilprednisolona, envolvendo 241 pacientes

recrutados entre 2017 e 2019, os resultados foram igualmente positivos, com menos eventos adversos graves em comparação com o grupo de alta dose. Esse subestudo reforçou que doses reduzidas de metilprednisolona são eficazes e associadas a menos complicações infecciosas e outros eventos adversos graves.

Conclusões e Implicações Clínicas: Os resultados do estudo TESTING e do subestudo de dose reduzida indicam que a terapia com corticosteroides pode ser benéfica no manejo da NIgA de alto risco, reduzindo a progressão da doença durante o período de tratamento ativo. No entanto, os efeitos a longo prazo sobre a função renal são limitados, e a terapia com corticosteroides está associada a um aumento significativo de eventos adversos

graves.

Portanto, há uma necessidade de opções terapêuticas melhores e mais seguras para a NIgA, que possam ser aplicadas de forma sustentada e com efeitos duradouros. A inclusão de inibidores de SGLT2 no tratamento de suporte e o desenvolvimento de novas terapias, como a budesonida de liberação direcionada,o uso dos inibidores de endotelina e das terapias dirigidas para  são promissoras e estão sendo cada vez mais adotadas em muitos países.

Considerações Finais e opinião do Nefroatual

Há uma necessidade urgente de opções terapêuticas melhores e mais seguras para a NIgA, que possam ser aplicadas de forma sustentada e com efeitos duradouros. A inclusão de inibidores de SGLT2 no tratamento de suporte e o desenvolvimento de novas terapias, como a budesonida de liberação direcionada, os inibidores de

endotelina e terapias dirigidas como o Sibeprenlimab, são promissoras e estão sendo cada vez mais adotadas em muitos países.

A decisão de usar corticosteroides no manejo da NIgA deve ser cuidadosamente ponderada, considerando os benefícios potenciais e os riscos associados. Confere esse nosso post aqui ([link](https://www.nefroatual.com.br/nefroupdates/posts/como-prescrever-corticoide-na-nefropatia-por-iga)).

Tenho usado doses reduzidas de corticosteroides em meus pacientes, observando poucos efeitos colaterais e melhora clínica, enquanto aguardamos a disponibilidade de novos imunossupressores. Claro, os inibidores de SGLT2 já fazem parte do meu tratamento padrão.

E você? Comente aqui 😊.