Dietas com restrição de proteínas, com ou sem a suplementação de cetoanálogos têm sido consideradas

como estratégia para lentificar a progressão da doença renal crônica (DRC).

Esse efeito protetor parece existir devido redução do fenômeno de hiperfiltração decorrente dos produtos de

degradação proteica (PDP), como p-cresil sulfato, indoxil sulfato e carga ácida, porém o papel da restrição proteica como estratégia de nefroproteção parece ser discreto.

Ao orientar restrição proteica a um paciente buscamos melhora da acidose metabólica, redução de toxinas

urêmicas, redução da resistência à insulina, efeitos antioxidantes e redução da oferta de fósforo.

Clinicamente teríamos o benefício de preservação da função renal e proporcionar um efeito metabólico favorável,

incluindo redução de escórias nitrogenadas, menos hiperfosfatemia, menos hiperlipidemia, menor proteinúria e melhor controle pressórico. Porém este benéfico ainda é controverso na literatura.

A questão essencial é sobre o risco de desnutrição, que pode aumentar risco de eventos adversos, inclusive

associação de aumento do risco de morte. Desta forma, ao propor dietas com restrição de proteínas temos que manter vigilância ativa.

A ideia da suplementação com cetoanálogos é ter o máximo benefício de restrição alimentar de proteínas, e assim uma menor produção de toxinas urêmicas, com a segurança de se evitar desnutrição.

#### Como funciona a cetodieta:

Em teoria, se a ingestão de proteínas for bem restrita, os cetoanálogos de aminoácidos essenciais (que são suplementados) podem utilizar grupos amino circulantes para se converterem em aminoácidos essenciais através do processo de transaminação. Dessa forma, a suplementação de cetoanálogos de aminoácidos essenciais pode reduzir os riscos de desnutrição proteica sem aumentar a produção de nitrogênio ureico.

Mas quando devo indicar? A orientação e restrição proteica pelo KDOQI 2020 é ([link](https://www.ajkd.org/action/showPdf?pii=S0272-6386%2820%2930726-5)):

1-Para pacientes sem diabetes com DRC estágio 3-5 estável é recomendado restrição proteica, com ou sem cetoácidos, para prevenir DRC termina/morte (1A) e melhorar a qualidade de vida (2C):

                Dieta com baixo teor de proteína 0,55-0,6 g/kg/dia OU

Dieta com muito baixo teor de proteína 0,28-0,43 g/kg/dia com suplementação de cetoácidos

para ofertar  um total de 0,55-0,6 g/kg/dia .

2-Para pacientes com diabetes e DRC estágio 3-5 estável é razoável prescrever restrição proteica (ingesta de

0,6-0,8 g/kg/dia) para manter status nutricional e otimizar controle glicêmico

(Opinião).

Então se optarmos por utiliza suplementação com cetoanálogos, a prescrição seria o Ketosteril 01 comprimido a cada 5 kg de peso do paciente, dividido em 03 tomadas diárias.

Exemplo: paciente de 70kg, 05 comprimidos 03 vezes ao dia associado a uma dieta pobre em proteínas(0,3-0,4 g/kg/dia) e rica em carboidratos (35-40 kcal/kg/dia).

Faz-se necessário o acompanhamento com nutricionista especialista em DRC para manter o seguimento e

reavaliações frequentes.

Devemos lembrar que essa opção de tratamento é segura, porém de difícil adesão, além disso sem benefício

comprovado em relação a sobrevida renal e geral, conforme avaliado neste estudo randomizado ([link](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0002916522002623?via%3Dihub)).

Obs: não devemos confundir dieta com cetoanálogos com dieta cetogênica, esta última é baseada em uma dieta com elevado teor de gordura, teor moderado de proteínas e baixo teor de carboidratos.

#### Opinião Nefroatual

Até o momento não existe evidência que nos permita orientar a utilização da cetodieta como estratégia de

saúde pública para lentificar a progressão da DRC e se evitar em diálise, tendo em vista literatura conflitante, custos elevados, risco de desnutrição e eventos adversos quando o paciente não é acompanhado de perto com equipe multidisciplinar.

No entanto, pode ser uma estratégia interessantíssima para um grupo selecionado de pacientes que estão

evoluindo com sintomas urêmicos e que existe a possibilidade/necessidade de controlar sintomas e/ou postergar o início da terapia renal substitutiva (TRS).

Nós particularmente temos utilizado o tratamento com cetoanalogos (Ketosteril) para pacientes que vêm

evoluindo com elevação de escórias e sintomas urêmicos e que são idosos frágeis e/ou pacientes com recusa/resistência ao início de TRS.

Lembrado que é essencial que os pacientes apresentem algumas características:

1. Bom controle hidroeletrolítico com medidas conservadoras (diurético).

2. Baixo risco de desnutrição e sem diabetes

3. Boa capacidade em aderir a dietas com muito baixo teor de proteína animal.

4. Possibilidade de acompanhamento frequente para avaliação do status nutricional (nefrologista

e nutricionista especializado).

5. Condições financeiras, o custo mensal varia entre R$ 1000 a 2000 a depender do peso do

paciente.