Caso Clínico

 Sr. Carlos, 62 anos, Masculino com histórico de Hipertensão controlada e doença renal crônica em hemodiálise há 3 anos por FAV proximal esquerda desde o início das sessões. Ele veio para consulta de rotina na clínica queixando-se de falta de ar progressiva e inchaço nos tornozelos ao longo das últimas semanas, com hipotensões frequentes durante a diálise e acha que seu peso seco está errado.

Em uso de:monocordil, hidralazina, carvedilol e losartana em doses máximas. Faz uso de EPO 2x por semana e Ferro venoso 1x de 15/15 dias mantendo Hb de 12 sem

ferropenia.

Prescrição da diálise: Peso Seco Estimado: 75 kg

Ultrafiltração: média de

3-3.5L por sessão

Frequência: 3 vezes por semana

Duração: 4 horas

Parâmetros da Hemodiálise

\- Tipo de Dialisador: Dialisador de fluxo alto, biocompatível

\- Fluxo de Sangue: 350 mL/min

\- Fluxo de Dialisato: 500 mL/min

\- Temperatura do Dialisato: 36°C

Prescrição de Ultrafiltração

\- A taxa de Ultrafiltração é ajustada para remover o volume de fluido equivalente ao ganho de peso interdialítico, não excedendo 13 mL/kg/hora. Obs.: Nos últimos 3 meses está sendo frequente limitar a Uf com diálises extras )1-2x por mês.

\- Heparina: 5000 UI em bolus + 2500 UI na segunda hora da diálise

\- Sódio do dialisato 139mEq/L; K: 3mEq/L; Calcio: 3 mEq/L

Exame Físico

Pressão Arterial: 152/91 mmHg (MAPA de 48h solicitado há 2 semanas); Frequência Cardíaca: 98 bpm com ritmo

regular. ECG com sinais de sobrecarga ventricular direita esquerda, mas sem arritmias.  Crepitações bilaterais na

base pulmonar e distensão jugular. Edema bilateral de tornozelos 2+/4+ simétrico e indolor


Foi solicitado Ecocardiograma que revelou aumento do ventrículo esquerdo com fração de ejeção de 52%, ventrículo direito também dilatado. Estes achados não estavam presentes em seu ECO de admissão há 3 anos. Níveis elevados de NT-proBNP (8x acima do Limite superior da normalidade)

Doppler da FAV: O exame Doppler revelou um fluxo sanguíneo elevado através da fístula AV, caracterizado

por um padrão de onda contínuo com alta velocidade de fluxo (2130mL/min). Não foram identificadas estenoses significativas ou sinais de trombose na fístula. Observou-se uma dilatação significativa da veia eferente, indicativo de fluxo cronicamente elevado.

**Com base nos resultados do Doppler, qual as melhores alternativas para manejo do Sr. Carlos?**

1\) Intervenção cirúrgica ou procedimento de bandagem para reduzir o fluxo da fístula?

2\) Monitoramento regular do fluxo da fístula, ECO e BNP, Repetir o Doppler em intervalos regulares para monitorar as mudanças no fluxo após intervenção medicamentosa?

Vamos lá!

**Entendendo a Patogênese e a Importância do Monitoramento**

A criação de uma FAV desencadeia mudanças hemodinâmicas significativas, reduzindo a resistência vascular

sistêmica e aumentando o débito cardíaco. Essas alterações podem ser especialmente problemáticas em pacientes com doenças cardíacas preexistentes ou em casos em que o fluxo de acesso AV excede 2 L/min. É muito importante monitorar regularmente esses pacientes para identificar precocemente sinais e sintomas de insuficiência cardíaca (nem toda hipervolemia é transgressão de dieta!)

 

Essas alterações são tanto agudas quanto crônicas

É importante diferenciar essas alterações para entender os impactos a curto e longo prazo da FAV e otimizar o

manejo do paciente. Aqui estão os detalhes das diferenças entre as alterações agudas e crônicas:

 Alterações Agudas da Fístula Arteriovenosa

 1.      Aumento Imediato do Débito Cardíaco: Logo após a criação da FAV, há um aumento no débito cardíaco devido à baixa resistência vascular da fístula. Isso pode levar a alterações hemodinâmicas significativas, especialmente em pacientes com doença cardíaca preexistente (não foi o caso do nosso paciente)

2.       Hipotensão: Durante e logo após a criação da FAV, pode ocorrer hipotensão devido a mudanças na dinâmica do fluxo sanguíneo.

3.      Sobrecarga de Volume: Um aumento agudo no retorno venoso pode levar à sobrecarga de volume, especialmente se o paciente já tiver comprometimento da função cardíaca.

4.      Alterações na Perfusão Distal do Membro: Pode ocorrer isquemia distal ou síndrome do roubo de fluxo, caracterizada por uma diminuição do fluxo sanguíneo para a mão e os dedos.

Alterações Crônicas da Fístula Arteriovenosa

 1.      Remodelamento Cardiovascular:  Com o tempo, o aumento crônico do débito cardíaco e do volume de retorno venoso pode levar ao remodelamento do coração, resultando em hipertrofia do ventrículo esquerdo e, eventualmente, insuficiência cardíaca.

2.      Aumento da Rigidez Arterial: A exposição crônica a um maior fluxo sanguíneo pode aumentar a rigidez das artérias, contribuindo para a hipertensão e aumentando o risco de eventos cardiovasculares.

3.      Anemia: A FAV pode contribuir para a anemia crônica devido ao aumento da hemólise por turbilhonamento (aneurismas e estenoses).

4.      Problemas Vasculares Locais: Em longo prazo, podem ocorrer complicações como estenose, aneurismas e trombose no local da FAV.

Mas Como Fazer o Diagnóstico e a Avaliação Hemodinâmica

Para um diagnóstico preciso, é recomendado, além do exame físico e história detalhada da doença a realização

do ecocardiogramas e, em casos mais complexos, o cateterismo cardíaco direito (ex: pacientes com hipertensão pulmonar grave ou valvopatia tricúspide) que oferece uma avaliação detalhada do estado de volume do paciente, além de fornecer informações cruciais sobre o débito cardíaco e as pressões pulmonares.

A presença de um ou mais dos seguintes achados ecocardiográficos é sugestiva de insuficiência cardíaca relacionada ao acesso AV para hemodiálise:

1-     Dilatação da veia cava inferior

2-     Aumento ou disfunção do ventrículo direito

3-     Elevação nas pressões estimadas da artéria pulmonar ou aumento do ventrículo esquerdo.

É importante notar que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo pode ser normal ou reduzida em pacientes com insuficiência cardíaca relacionada ao acesso AV para hemodiálise.

Exame e oclusão transitória do acesso AV

A presença de uma FAV grande e distendida ou de um enxerto AV com aumento de pulso muito forte sugere fluxo sanguíneo elevado e deve levar a uma avaliação para determinar o efeito do acesso na hemodinâmica sistêmica. Quando a FAV é ocluída transitoriamente (30 segundos), o grau de aumento (aumento) do pulso

arterial distal à anastomose AV é proporcional ao fluxo arterial.

 

A oclusão máxima transitória (esfigmomanômetro insuflado a 50 mmHg acima da pressão sistólica por 30 segundos) de um acesso geralmente diminui a frequência cardíaca, aumenta a pressão arterial e reduz a pressão

venosa; isso foi denominado sinal de Nicoladoni-Branham. Deve ser realizado por profissional experiente e confesso que nunca fiz na prática (comenta depois se você já viu ou já fez essa técnica😊)

Foi demonstrado que o sinal de Nicoladoni-Branham está relacionado à ativação dos barorreceptores arteriais e ao aumento da sensibilidade do barorreflexo arterial.

Além da diminuição da frequência cardíaca, há também aumento da pressão arterial e uma diminuição do débito cardíaco. Em uma revisão de 17 pacientes, aumentos na resistência vascular sistêmica e na pressão arterial média durante a oclusão pneumática de uma fístula AV cirúrgica foram preditivos de uma redução na hipertrofia ventricular esquerda (HVE) após a ligadura da fístula AV.

Diagnóstico Diferencial

 Para pacientes que desenvolvem insuficiência cardíaca nova ou piora algum tempo após a criação do acesso para hemodiálise, a avaliação clínica e ecocardiográfica deve incluir a avaliação de outras causas potenciais

de descompensação, como:

1\)     Sobrecarga de volume

2\)     Disfunção sistólica de VE

3\)     Doença valvar

4\)     Fibrilação atrial

5\)     Hipertiroidismo

6\)     Anemia

7\)     Doença pulmonar crônica

8\)     Deficiências vitamínicas (beribéri) – alcoolistas e desnutridos

O Sr. Carlos apresenta sintomas clássicos de insuficiência cardíaca. A presença de uma fístula AV de alto fluxo, juntamente com a hipertensão e a doença renal crônica, aumenta o risco de insuficiência cardíaca. O ecocardiograma e os níveis elevados de NT-proBNP apoiam este diagnóstico.

Qual foi o Manejo deste paciente?

1.     Otimização do Tratamento Anti-Hipertensivo:Ajuste das medicações para melhor controle da pressão arterial (diuréticos + vasodilatadores+ aumento frequência para 4x por semana)

Mesmo após isto, 2 meses após o paciente continuou progredindo com os sintomas e apresenta piora dos parâmetros no eco e no doppler. Quais as opções?

Gestão do Fluxo da Fístula AV: Consulta com cirurgia vascular para avaliação de uma possível intervenção para reduzir o fluxo da fístula.

A intervenções possíveis são: Bandagem de precisão ou fechamento da FAV.


Guardamos o fechamento da FAV para casos de refratariedade

#### Opinião NefroAtual

Na prática clínica, é essencial para os nefrologistas manter uma abordagem vigilante e proativa no manejo de

pacientes com acesso para hemodiálise. A compreensão da patogênese da insuficiência cardíaca nestes pacientes, juntamente com um monitoramento rigoroso e intervenções baseadas em evidências, pode melhorar significativamente a qualidade de vida e os resultados clínicos. Este artigo ressalta a importância de uma abordagem multidisciplinar (nefro, cardio e cirurgião vascular), envolvendo tanto os aspectos técnicos da nefrologia quanto uma compreensão profunda das complexidades cardiovasculares associadas ao

tratamento da doença renal crônica.

E vocês? Já tiveram que fazer algum procedimento cirúrgico em algum paciente por alto fluxo? Comenta aqui! 😊

Referências: 

1-      European Heart Journal (2017) 38, 1913–1923 doi:10.1093/eurheartj/ehx045

2-      Kidney Int Rep (2021) 6, 544–551; [https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.11.002](https://doi.org/10.1016/j.ekir.2020.11.002)

3-      European Heart Journal (2017) 38, 1913–1923  doi:10.1093/eurheartj/ehx045

4-      Translational Sciences in Cardiac Failure Secondary to Arteriovenous Fistula in Hemodialysis

PatientsPMID: 33556504 DOI: [10.1016/j.avsg.2021.01.071](https://doi.org/10.1016/j.avsg.2021.01.071)

5-     Evaluation and management of heart failure caused by hemodialysis arteriovenous access. UpTpDate