### CASO CLÍNICO
Un paciente de 50 años con enfermedad renal policística autosómica dominante (DRPAD) regresa a la consulta de nefrología con quejas de astenia, falta de apetito, dolor en el cuadrante inferior derecho y fiebre (37,8-38º) durante los últimos 10 días. Niega sangrado por vía urinaria.
En el examen físico abdominal, presenta un aumento del volumen abdominal (debido a los quistes renales) y un **dolor bien localizado** en el flanco derecho, sin dolor a la descompresión y con un signo de Giordano dudoso a la derecha.
**Antecedentes**:
- DRPAD (clasificación Mayo 1D)
- ERC G3 (TFGe 40 ml/min/1,73 m²)
- Hipertensión arterial
- Aneurisma cerebral (tratado)
- Litiasis renal por cálculos de ácido úrico
Medicamentos en uso
- Losartán 50 mg 2 veces al día
- Amlodipino 5 mg 2 veces al día
- Atorvastatina 20 mg 1 vez al día
- Allopurinol 100 mg 1 vez al día
¿Cuál sería la hipótesis diagnóstica? ¿Cómo manejaríamos este caso?
Estas características son sugestivas de una **infección del tracto urinario** (infección cística o pielonefritis). ¿Recordamos puntos importantes para el manejo?
[INFECCIÓN URINARIA EN PACIENTES CON DRPAD](#)
**Cuadro clínico**
Las infecciones de los quistes y la pielonefritis son frecuentes en pacientes con DRPAD. Debemos prestar atención, ya que si no se tratan adecuadamente, existe riesgo de evolución a absceso renal y bacteriemia.
Debemos tener en cuenta la dificultad para documentar esta infección, ya que los quistes no se comunican con el sistema colector, por lo que el cultivo de orina suele ser **negativo** con frecuencia. _Escherichia coli_ es la bacteria principal involucrada (en el 75% de los casos).
**Consejo**: en pacientes con DRPAD y trasplante renal, debemos prestar atención al riesgo de infección en los riñones nativos.
**¿Qué exámenes debemos solicitar?**
El enfoque es similar al de un paciente sin DRPAD, pero no debemos olvidar los análisis de orina, el cultivo de orina y, si es posible, hemocultivos. También es interesante solicitar proteína C reactiva para seguir la respuesta al tratamiento.
**Nota: La tomografía computarizada de abdomen se reserva para casos de infección más grave (sepsis/shock séptico) o sospecha de obstrucción o absceso.**
**¿Cómo diferenciar entre una pielonefritis y una infección cística en el DRPAD?**
A menudo, esta diferenciación es difícil. Algunas características que pueden ayudarnos son:
- En el examen físico de un paciente con infección cística, es común identificar una región específica del abdomen con un **dolor bien localizado**, a diferencia de la pielonefritis, donde encontramos un dolor en el flanco más difuso.
- El hallazgo de leucocitos en la orina sugiere pielonefritis. Además, en la pielonefritis, el cultivo de orina suele ser positivo, lo contrario de lo que ocurre en la infección cística.
- Las pruebas de imagen (ecografía, tomografía computarizada o resonancia magnética) pueden ser útiles en algunos casos. Por lo general, en los quistes infectados se pueden encontrar hallazgos similares a la hemorragia quística y material denso en su interior.
**¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales?**
- Hemorragia de quistes (dolor abdominal que puede cursar con fiebre leve, leucocitosis y aumento de la PCR)
- Litiasis renal (dolor abdominal localizado o inespecífico)
**¿Qué antibiótico debemos iniciar?**
Ante la sospecha de infección cística o pielonefritis, debemos comenzar con un antibiótico de manera empírica, teniendo en cuenta la dificultad para diferenciar por el cuadro clínico.
Si el paciente está estable, se sugiere iniciar con una **fluoroquinolona** o **sulfametoxazol-trimetoprim**, ya que son agentes liposolubles que tienen una mayor penetración en los quistes y alcanzan una concentración elevada en su interior.
Si el paciente está hospitalizado y no tiene riesgo de infección por gérmenes resistentes (MDR), se prefiere un régimen intravenoso con **ciprofloxacino** o **levofloxacino** en lugar de ceftriaxona o piperacilina-tazobactam. Aquí debemos recordar que los beta-lactámicos y los aminoglucósidos tienen poca penetración en los quistes.
**¿Cuál es la duración del tratamiento?**
Si tenemos una baja sospecha clínica de quiste renal infectado o absceso, podemos tratar durante **10 a 14 días**.
Si hay sospecha de quiste infectado, el tratamiento debe continuarse durante **4 a 6 semanas**. Si después de completar este tratamiento, la infección vuelve, podemos considerar mantener el tratamiento durante 2 a 3 meses.
**¿Cómo manejar casos con infección resistente o recurrente?**
Después de comenzar el antibiótico, es posible que veamos una mejora significativa en las primeras 72 horas. Si el paciente continúa con fiebre/síntomas generales después de una semana de tratamiento con el antibiótico adecuado, debemos profundizar en la investigación.
En este punto, debemos solicitar una **tomografía computarizada de abdomen** para identificar las características del quiste infectado y/o posibles complicaciones.
- Si se identifica un cálculo renal impactado, será necesario realizar un procedimiento de desobstrucción.
- Si se identifica un absceso renal o perirrenal, se debe considerar la drenaje.
- Si no se identifican abscesos ni obstrucción, debemos evaluar las características del quiste infectado. Los **quistes infectados grandes (>3-5 cm)** tienen un alto riesgo de no responder al tratamiento farmacológico y a menudo requieren drenaje y envío del material para cultivo.
En este momento, la **tomografía por emisión de positrones (PET-CT)** puede ser muy útil para identificar el quiste infectado y guiar el procedimiento de drenaje, si es necesario.
La **nefrectomía** es un procedimiento excepcional y debe considerarse en casos refractarios con quistes con infección enfisematosa, cálculos coraliformes con riñón no funcional o pacientes con infección recurrente grave.
Infección en un paciente con DRPAD trasplantado renal - PET-CT con FDG-18F (doi:10.4103/0972-3919.90266)
## PUNTOS IMPORTANTES
- En pacientes con DRPAD y una infección del tracto urinario, es fundamental diferenciar entre infección cística y pielonefritis.
- Al iniciar el tratamiento, se deben preferir antibióticos que tengan una mayor penetración en los quistes renales.
- Si hay sospecha clínica de infección cística, el tratamiento debe continuarse durante 4 a 6 semanas.
- Esté atento a la falta de respuesta al tratamiento y tenga un umbral bajo para considerar el drenaje de quistes infectados de más de 3-5 cm.
Proteinuria refractaria en paciente con Nefritis Lúpica
