Os Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina (iSRAA), inibidores da ECA e bloqueadores do receptores de

angiotensina, são amplamente reconhecidos por sua eficácia no manejo da DRC proteinúrica e na redução da progressão da doença, eventos cardiovasculares e mortalidade.

Apesar de seus benefícios, os iSRAA são frequentemente descontinuados durante a evolução da DRC, seja por

eventos como IRA ou hipercalemia. O fato é que a taxa de descontinução pode chegar a 50%. E muita vezes fazemos o questionamento, devemos  reintroduzir os iECA/BRA em um paciente com DRC?

Neste estudo de coorte restrospectivo realizado no Japão com banco de dados do sistema de saúde \[Osaka

Consortium for Kidney disease Research (OCKR) database], [disponível aqui](https://journals.lww.com/jasn/abstract/9900/estimated_effect_of_restarting_renin_angiotensin.355.aspx), Sakaguchi et al. explorou os efeitos da reintrodução dos iSRAA nos desfechos renais e na mortalidade entre pacientes com DRC. A pesquisa utilizou um desenho de emulação de ensaio clínico (clone-censor-weighting), analisando dados de 6.065 pacientes com TFGe entre 10-60 ml/min/1,73m² que descontinuaram o tratamento com os iSRAA; desses pacientes a reintrodução dos medicamentos em 1 ano ocorreu em 2.262 pacientes.

O desfecho renal avaliado foi evolução para início de diálise, redução de ≥50% da TFGe ou evolução para TFGe

\<5 ml/mim/1,73m². Secundariamente foi avaliado a mortalidade a longo prazo e incidência de hipercalemia. Os pacientes foram divididos em dois grupos: aqueles que reiniciaram o tratamento com IECA/BRA e aqueles que não

reiniciaram. Análises estatísticas multivariadas foram utilizadas para ajustar os resultados para possíveis fatores de confusão.

Principais Resultados:

Desfechos Renais:

  - O reinício de ISRA foi associado a uma redução de 15% no risco de desfechos renais adversos em comparação com a não retomada (HR 0,85; IC 95% 0,78 a 0,93).

  - O risco absoluto de desfechos renais em 5 anos foi de 63,2% no grupo que reiniciou versus 69,9% no grupo que não reiniciou, indicando uma redução significativa do risco absoluto de 6,6%.

Mortalidade:

  - Ocorreram 903 mortes no seguimento. A mortalidade por todas as causas foi 30% menor no grupo que reiniciou em comparação com o grupo que não reiniciou (HR 0,70; IC 95% 0,59 a 0,84).

Hipercalemia:

  - O risco de hipercalemia não aumentou significativamente após o reinício de ISRA, mesmo entre pacientes com histórico de hipercalemia (HR 1.11; IC 95% 0,96 a 1,27).

 Na análise de subgrupos foi identificado que o benefício do reinício de iSRAA foram menos pronunciados em

pacientes com declínios rápidos de TFGe antes da descontinuação e aqueles com IRA.

A idade foi um fator importante na decisão de reintrodução dos medicamentos, provavelmente relacionados a interpretação de serem pacientes mais frágeis. Na análise de subgrupos, o benefício de estendeu as diversas faixas etárias. 


##### Opinião do Nefroatual

Este estudo do mundo renal que apoia uma abordagem proativa para reiniciar iSRAA em pacientes com DRC, destacando benefícios significativos nos desfechos renais e na sobrevivência, sem um aumento significativo no risco de hipercalemia.

Alguns pontos devem ser ressaltados:

-Conduta proativa na reintrodução dos iSRAA: devemos considerar reiniciar iSRAA em pacientes com DRC que os

descontinuaram previamente, dados os benefícios observados na redução dos riscos de progressão de DRC e mortalidade.

-Monitoramento e Supervisão: O monitoramento contínuo pelo nefrologista é crucial, especialmente para

pacientes mais velhos e aqueles com declínios rápidos de TFGe ou IRA anterior, para mitigar potenciais efeitos adversos.

-Estratégias Específicas para Pacientes: Personalizar a decisão de reiniciar iSRAA com base nos perfis

individuais dos pacientes, risco de hipercalemia e comorbidades pode otimizar os resultados.