Caso Clínico

João, 32 anos, advogado, sem comorbidades prévias, foi diagnosticado com Nefropatia por IgA (NIgA) após apresentar hematúria macroscópica recorrente e proteinúria de 1,8 g/dia. Sua função renal era preservada (TFGe de 75 mL/min/1,73m²), e a biópsia renal revelou um padrão histológico compatível com NIgA, com escore MEST-C: M1 E0 S1 T0 C0. Após 6 meses de tratamento otimizado com inibidor da SGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia), bloqueio do sistema renina-angiotensina (losartana 100 mg/dia) e modificações no estilo de vida (restrição de sódio e controle pressórico <120/70 mmHg), a proteinúria permaneceu acima de 1 g/dia.

Diante da persistência da proteinúria, a discussão sobre iniciar imunossupressão foi levantada. No Brasil, terapias novas como budesonida de liberação ileal (Nefecon®) ainda não estão disponíveis, restando o uso de corticosteroides sistêmicos como única opção viável.

📌 Indicações para Tratamento Imunossupressor

De acordo com o KDIGO 2024, pacientes com NIgA em risco de progressão da doença devem ser tratados para reduzir a taxa de perda da função renal para menos de 1 mL/min/ano. A principal indicação para imunossupressão ocorre quando:

✅ Proteinúria persistente ≥1 g/dia apesar do uso otimizado de iSGLT2, BRA/IECA e medidas de suporte.

✅ Taxa de filtração glomerular preservada (TFGe >30 mL/min/1,73m²).

✅ Baixa carga de lesão crônica na biópsia (MEST-C sem fibrose tubular extensa).

✅ Ausência de contraindicações absolutas ao uso de corticosteroides (diabetes descontrolado, osteoporose grave, infecção ativa, entre outros).

💊 Como Prescrever Corticosteroides no Brasil?

O regime sugerido segue o protocolo TESTING 2, adaptado para o uso de prednisona em vez de metilprednisolona:

* Prednisona 0,5 mg/kg/dia (dose máxima de 40 mg/dia) por 2 meses;

* Redução gradual de 5 mg por semana até 10 mg/dia;

* Após atingir 10 mg/dia, manter por 3 meses e reduzir 2,5 mg a cada 2 semanas, até suspensão em um total de 6 a 9 meses de terapia.

*

📋 Prescrição Simulada:

Tratamento Não Imunossupressor Baseado no KDIGO 2024

1. Bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina (SRAA)

* Losartana 100 mg 1x/dia (ou outro BRA como valsartana 320 mg 1x/dia ou telmisartana 80 mg 1x/dia)

* Meta: PA <120/70 mmHg e proteinúria <1 g/dia

* Monitorar potássio e creatinina após início e titulação 😊

2. Inibidor de SGLT2

* Dapagliflozina 10 mg/dia ou Empagliflozina 10 mg/dia

* Benefícios adicionais na redução da progressão da DRC

3. Controle de Pressão Arterial

* Amlodipina 5-10 mg/dia ou Clortalidona 12,5-25 mg/dia, se necessário

* Ajustar conforme controle pressórico

4. Restrição Proteica e Dieta Hipossódica

* Proteína: 0,8 g/kg/dia se TFGe >30 mL/min; 0,6 g/kg/dia se TFGe <30 mL/min

* Sódio: Restrição para <2 g/dia

* Encaminhar para nutricionista especializada em DRC

5. Suporte Metabólico

* Monitoramento de cálcio, fósforo e vitamina D

Tratamento Imunossupressor

1. Prednisona 20 mg

* Tomar 2 comprimidos pela manhã por 2 meses.

* Reduzir para 35 mg por 1 semana, depois 30 mg por 1 semana, e seguir redução progressiva.

2. Sulfametoxazol + Trimetoprima (Bactrim® ou Septrex®) 400 mg/80 mg

* 1 comprimido 3x/semana (seg, qua, sex) para profilaxia de Pneumocystis jirovecii.

3. Omeprazol 20 mg

* 1 comprimido/dia para gastroproteção.

4. Suplementação de cálcio e vitamina D

* Carbonato de cálcio 500 mg 2x/dia.

* Colecalciferol 7.000 UI/semana.

5. Monitoramento laboratorial:

* Hemograma, glicemia, perfil lipídico, função renal e perfil ósseo a cada 3 meses.

🎯 Expectativa e Resposta Clínica

📉 Meta: Reduzir a proteinúria para <0,5 g/dia em 6 meses.

📊 Monitoramento: Avaliação da resposta ao longo de 9 meses de terapia, com ajuste progressivo da dose de prednisona conforme o esquema de desmame. Se proteinúria continuar >1 g/dia ou houver deterioração da função renal, reavaliar necessidade de biópsia de repetição e considerar alternativas terapêuticas.

🔎 Evolução clínica mês a mês de João: (Paciente com peso inicial de 75 kg, utilizando prednisona 40 mg/dia nas primeiras 8 semanas, seguido de desmame conforme esquema do TESTING 2 adaptado)


⚠ Efeitos colaterais esperados:

* Ganho de peso, insônia e alterações glicêmicas.

* Risco de osteoporose e fragilidade cutânea.

* Supressão adrenal com desmame inadequado.

📌 Conclusão

O tratamento da NIgA no Brasil ainda é limitado pela ausência de terapias mais específicas como Nefecon® e Sparsentan®. No entanto, o uso criterioso de corticosteroides pode ser uma opção para pacientes selecionados. A decisão deve ser individualizada, considerando riscos e benefícios, sempre com monitoramento rigoroso.

📊 Benefícios observados no estudo TESTING (KDIGO 2024)

O estudo TESTING demonstrou que o uso de corticosteroides em pacientes com Nefropatia por IgA e proteinúria persistente ≥1 g/dia reduz significativamente a progressão da doença renal crônica. Entre os principais achados:

✅ Redução da progressão para DRC avançada: Pacientes tratados com corticosteroides apresentaram uma diminuição de 50% no risco de progressão para estágio terminal da doença renal.

✅ Melhora na proteinúria: A proteinúria foi reduzida em aproximadamente 30-50% nos primeiros 6 meses.

✅ Menor taxa de necessidade de terapia renal substitutiva: O tratamento com corticoides retardou a necessidade de diálise ou transplante renal.

✅ Monitoramento rigoroso para minimizar eventos adversos: O protocolo reforça a necessidade de proteção contra infecções oportunistas, osteoporose e distúrbios metabólicos.

💡 Lição prática: Mesmo na ausência de terapias mais modernas no Brasil, a corticoterapia baseada no TESTING pode ser uma alternativa viável para pacientes selecionados, desde que o monitoramento seja rigoroso e o tratamento personalizado.

O tratamento da NIgA no Brasil ainda é limitado pela ausência de terapias mais específicas como Nefecon® e Sparsentan®. No entanto, o uso criterioso de corticosteroides pode ser uma opção para pacientes selecionados. A decisão deve ser individualizada, considerando riscos e benefícios, sempre com monitoramento rigoroso.

🔎 E você, tem casos semelhantes na prática clínica? Como tem manejado seus pacientes com NIgA no Brasil? Compartilhe sua experiência!