**Caso Clínico**

João, 68 anos, com diagnóstico de doença renal crônica em estágio avançado (DRC G5D), apresenta histórico de hipertensão, diabetes mellitus e um episódio prévio de AVC isquêmico. Durante uma sessão de hemodiálise, João desenvolve fibrilação atrial (FA) sintomática. Após estabilização, surge a dúvida sobre como manejar o risco tromboembólico de João, considerando seu alto risco de sangramento e a presença de FA. E agora? Como manejar? Tem algo novo?

Tem sim! Fica atento até o final 😊

(Discussão baseada no artigo do NDT ([link aqui](https://doi.org/10.1093/ndt/gfae121))

Introdução

 A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum entre nosso pacientes com DRC, particularmente naqueles em diálise. No entanto, o manejo do risco tromboembólico nesta população é complexo e muito desafiador, devido ao risco aumentado tanto de eventos tromboembólicos quanto de sangramento... O artigo discute as incertezas e as abordagens atuais para prevenir eventos

tromboembólicos em pacientes com DRC e FA. Vamos nessa?


Principais Destaques do Artigo

**1-Prevalência e Risco Associado:**

* A FA é altamente prevalente em pacientes com DRC, sendo frequentemente subdiagnosticada, especialmente durante as sessões de hemodiálise.

* A presença de FA está associada a um aumento significativo na mortalidade por todas as causas e na mortalidade cardiovascular nesta população.

Figura 1: Prevalência da FA em pacientes com DRC


 Figura 1(Prevalence of Atrial Fibrillation and Antithrombotic Therapy in Hemodialysis Patients: Cross-Sectional Results of the Vienna InVestigation of AtriaL Fibrillation and Thromboembolism in Patients on HemoDIalysis (VIVALDI)

**2-Desafios na Anticoagulação:**

* Não há consenso claro sobre a melhor estratégia de anticoagulação para pacientes com DRC avançada (TFG \< 15 ml/min/1,73 m²) ou em diálise. Isso se deve à falta de ensaios clínicos randomizados robustos que incluam esses pacientes.

* Os antagonistas da vitamina K (AVKs) têm sido tradicionalmente utilizados, mas estão associados a um risco aumentado de sangramento, particularmente de hemorragia intracraniana, e complicações como calcificações vasculares e nefropatia relacionada ao uso de varfarina.

* Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) oferecem conveniência ao não necessitarem de monitoramento frequente do INR, mas faltam dados robustos sobre sua eficácia e segurança em pacientes com doença renal avançada (tem sido amplamente utilizado na prática)

** 3-Abordagem Individualizada:**

* A avaliação do risco tromboembólico e do risco de sangramento é essencial para guiar a estratégia de anticoagulação. As diretrizes atuais recomendam uma abordagem individualizada, com decisões tomadas em conjunto entre a equipe multidisciplinar e o paciente.

* Ferramentas como os escores CHA2DS2-VASc e HAS-BLED são úteis, mas têm limitações em prever os resultados em pacientes com insuficiência renal.


** 4-Alternativas Não Farmacológicas:**

* O fechamento do apêndice atrial esquerdo (LAAC) é proposto como uma alternativa à anticoagulação oral em pacientes com alto risco de sangramento. Estudos observacionais sugerem que o LAAC pode ser eficaz e seguro em pacientes em diálise, embora mais estudos sejam necessários para confirmar esses achados. Já tinha ouvido falar?

 Figura 3: Procedimento de fechamento do apêndice atrial esquerdo (LAAC)

** 5-Incertezas e Necessidade de Novos Estudos:**

A decisão de usar anticoagulantes, especialmente em pacientes com alto risco de sangramento, continua sendo controversa... Há estudos em andamento que comparam a eficácia e a segurança de anticoagulação versus nenhuma anticoagulação em pacientes com doença renal, que são esperados para fornecer mais clareza na nossa decisão. Segue um diagrama que pode ajudar

na decisão clínica na prática!


**Opinião Nefroatual**

 O manejo da fibrilação atrial em pacientes com DRC permanece um desafio enorme na prática clínica... Temos medo de anticoagular pelo maior risco de sangramento, mas também receio de não anticoagular e o paciente apresentar quadro embólico... A falta de dados robustos torna fundamental a abordagem individualizada, que leve em consideração os riscos e benefícios individuais de cada paciente. A conversa entre nefrologistas, cardiologistas e outros especialistas é fundamental tentar otimizar os resultados clínicos nessa população.

Seguem os estudos em andamento! Agora é aguardar as novidades aqui no NefroUpdates

ENSURE-AF (NCT02072434):

* Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança de Edoxabana em comparação com antagonistas da vitamina K (varfarina) em pacientes com fibrilação atrial submetidos à cardioversão elétrica.

* População: Pacientes com fibrilação atrial, incluindo aqueles com DRC moderada a grave.

RENAL-AF (NCT02942407):

* Objetivo: Estudo randomizado que investiga a segurança e a eficácia da apixabana em comparação com a varfarina em pacientes com fibrilação atrial e DRC avançado.

* População: Pacientes com DRC em estágio avançado (incluindo aqueles em diálise) e fibrilação atrial.

AXADIA (NCT02933697):

* Objetivo: Comparar apixabana com AVKs em pacientes com fibrilação atrial e DRC em diálise.

* População: Pacientes com DRC em diálise.

SAFE-D (NCT04645895):

* Objetivo: Avaliar a segurança do uso de anticoagulantes diretos (DOACs) versus nenhuma anticoagulação em pacientes com DRC avançada.

* População: Pacientes com DRC em estágio G4-G5