Um homem de 51 anos, transplantado renal de doador falecido há 12 anos, em uso de tacrolimus, micofenolato e prednisona, apresentou-se com febre, sudorese noturna, dispneia e dor abdominal há 1 mês. Ao exame físico, o paciente estava com o estado geral decaído, febril, taquicárdico e com sensibilidade epigástrica.

Na admissão, apresentava insuficiência renal aguda (creatinina sérica de 1,6 para 3,7 mg/dl), sendo identificado, na tomografia de tórax, um nódulo pulmonar denso de 1,6 cm no lobo inferior esquerdo (Figura 1A).


(A) TC de tórax revelando nódulo de 1,6 cm em lobo inferior esquerdo. (B) Inflamação granulomatosa composta por histiócitos e linfócitos (H\&E, ×200). (C) Levedura morfologicamente compatível com Histoplasma spp. dentro do túbulo renal

Devido ao quadro abdominal, foi submetido a endoscopia e colonoscopia que identificaram erosões em todo o duodeno e cólon, respectivamente. O antígeno do Histoplasma na urina estava fortemente positivo. Diante do diagnóstico de histoplasmose disseminada, foi iniciado tratamento com anfotericina B lipossomal.

Devido à disfunção renal persistente, foi realizada biópsia renal, que identificou inflamação granulomatosa multifocal (Figura 1B) associada a raros elementos fúngicos consistentes com Histoplasma spp (Figura 1C).

O que esse caso tem de interessante?

A nefrite intersticial granulomatosa pode resultar de hipersensibilidade a medicamentos, sarcoidose e infecção por organismos como micobactérias, vírus, bactérias (Brucella, Chlamydia, Francisella), espiroquetas (Treponema), parasitas (Leishmania, Toxoplasma) e, como visto neste caso, fungos (histoplasmose, coccidioidomicose).

Pacientes imunossuprimidos possuem um maior risco de infecções fúngicas disseminadas. No Brasil, este é um importante diagnóstico diferencial com tuberculose, sendo muitas vezes um diagnóstico difícil.

A nefrite intersticial granulomatosa pode ser causada por diversas infecções, menos comumente por Histoplasma spp. A biópsia renal pode ser necessária para diagnóstico e tratamento imediato.

Caso disponível aqui ([link](https://journals.lww.com/kidney360/fulltext/2023/11000/lung_nodule_and_aki_in_a_kidney_transplant_patient.19.aspx))