**Caso Clínico: Paciente com 64 anos, portadora de DM tipo 2 há mais de 20 anos, apresenta-se para avaliação com nefrologista devido persistência de proteinúria apesar do bom controle glicêmico.** **Os exames complementares evidenciam: uma função renal estável nos últimos anos com Cr 0,6 mg/dl (TFGe CKD EPI: 100ml/min/1,73m²), glicemia jejum 128 mg/dl, HbA1C 6,2% e albuminúria 1250 mg/g de creatinina, com uma elevação progressiva nos últimos meses, sem hematúria no sedimento urinário.**

**Medicamentos em uso: Enalapril 10mg 12/12 horas, Metformina 850mg 12/12h e Xultophy (degludega+liraglutida) 30 UI/dia.**

**Questionamento 1: Paciente já em uso de IECA, existe alguma intervenção para melhorar o controle da albuminúria?**

Sim, existem duas medidas que não podem ser esquecidas no manejo da doença renal do diabetes (DRD) com albuminúria superior a 30-299 mg/dia:

Primeiro, **otimização da dose máxima de IECA/BRA**. Neste caso em questão, existe margem para aumentar dose de enalapril para dose máxima (40mg/dia), sempre vigiando o risco de hipotensão e hipercalemia.

Segundo, diante de um paciente com DRC e albuminúria moderada-severa, apesar do uso de IECA/BRA, devemos **iniciar o tratamento com gliflozinas**. As opções são: canagliflozina 100mg 12/12h, dapagliflozina 10mg 1xdia ou empagliflozina 10mg 1xdia.

É importante lembrar que o benefício não é apenas renal, os inibidores SGLT2 também tem sua indicação pela proteção de eventos cardiovasculares.

Algumas ressalvas:

- A rigor, se o paciente possui albuminúria <30 mg/g, o benefício de proteção renal com IECA/BRA não é tão evidente

- Se os pacientes apresentam TFGe > 20ml/min/1,73m² e albuminúria > 200 mg/g, o uso dos inibidores de SGLT2 são fortemente indicados (evidência nível A).

- Se os pacientes apresentam TFGe > 20ml/min/1,73m² e albuminúria < 200 mg/g, o uso dos inibidores de SGLT2 são indicados, porém com nível de evidência menor (evidência nível B)

**Questionamento 2: Se após otimizar a dose do enalapril e iniciar uma gliflozina o paciente retornar na consulta com piora da função renal, devomos suspender o tratamento?**

Não! Devemos lembrar que tanto o IECA/BRA como as gliflozinas exercem um efeito na regulação hemodinâmica intraglomerular, espera-se, portanto, uma redução de **até 30%** da TFGe devido correção da hiperfiltração.

O segredo é identificar os pacientes que podem apresentar variações mais  bruscas da TFGe: pacientes com DRC (TFG <45ml/min/1,73m²), com PA limítrofe ou com hipotensão postural, em uso de diuréticos e pacientes com estenose de artéria renal. Nestes casos, optamos por evitar aumento da dose do IECA/BRA e introdução dos inibidores do SGLT2 no mesmo momento, é melhor fazer em momentos separados e de uma forma mais suave. Para pacientes com PA limítrofe podemos optar por suspender outros anti-hipertensivos para poder progredir a dose do IECA/BRA. Se uso de diuréticos, avaliar redução de dose ou suspensão quando vamos introduzir uma gliflozina.

**Questionamento 3: Se após otimização da dose do IECA e introdução de um inibidor do SGLT2 o paciente persistir com albuminúria > 300 mg/dia, algo a ser feito?**

Sim. Seguindo as orientações da _American Diabetes Association_ e KDIGO devemos **associar finerenone** para pacientes que persistem com **albuminúria > 30mg/g,** a despeito de já estarem com doses otimizadas de IECA/BRA e em uso dos inibidores SGLT2, desde que apresentem potássio controlado (K<4,8 mEq/l) e TFGe >25ml/min/1,73m². O benefício é ainda maior para pacientes com albuminúria severa (>1000 mg/dia).

É importante ressaltar que na análise de subgrupo do estudo [FIDELIO-DKD](https://www.nefroatual.com.br/nefroupdates/finerenone-na-doenca-renal-do-diabetes-analise-do-fidelio-dkd/), não pareceu existir muito benefício de proteção renal em iniciar finerenone para pacientes com albuminúria **entre 30-300mg/dia**, logo, em tais pacientes devemos conversar e explicar o custo-benefício em relação aos desfechos renais e cardiovasculares.

**Questionamento 4: Devo iniciar o tratamento com análogos de GLP-1 para proteção renal?**

A recomendação da ADA é que em pacientes com DM2 e DRC sem controle glicêmico adequado com metformina e iSGLT2, a droga de escolha para ser associada ao tratamento deve ser um análogo de GLP-1 (1B). Em [meta-análise](https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(21)00203-5/fulltext) de 08 grandes estudos que avaliaram desfechos cardiovasculares, foi observado que os análogos de GLP-1 preveniram desfechos renais compostos quando comparado ao placebo, principalmente as custas de redução da albuminúria, porém devemos atentar que estes estudos não foram desenhados para população com DRC, sendo baseados em análise de subgrupo.