Nos pacientes transplantados renais diversos fatores influenciam para perda crônica do enxerto incluindo rejeição, recorrência da doença de base, comorbidades e toxicidade induzida pelos inibidores de calcineurina (ICN).

A nefrotoxicidade por ICN é caracterizada por hialinose arteriolar, fibrose intersticial e atrofia tubular (IFTA); é resultado de constricção da arteríola aferente, ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona e estimulo direto de fatores pró-fibróticos  decorrente da isquemia/estresse oxidativo. A aldosterona é um hormônio mineralocorticoide que promove fibrose.

Será que o uso de um antagonista do receptor mineralocorticoide (MR) pode ser uma opção terapêutica para reduzir a evolução para falência renal em transplantados renais?

O SPIREN Trial avaliou o impacto de 3 anos de tratamento com espironolactona sobre declínio da TFG, proteinúria, progressão de fibrose no enxerto e eventos cardiovasculares.

Resumindo o estudo:

* Estudo multicêntrico, randomizado (1:1), duplo-cego e placebo controlado

* Inclusão: pacientes >18 anos, em isso de ICN (tacrolimo ou cliclosporina), proteinúria \<3g/dia e TFG ≥30 mL/min e K \<5,5 mEq/L

* Exclusão: intolerância à espironolactona, uso de quelantes de potássio e/ou digoxina, gestante ou desordens psiquiátricas

* Desfecho primário: redução da TFGe

* Desfecho secundário: proteinúria, grau de IFTA do enxerto e eventos cardiovasculares

Resultados

* Um total de 180 pacientes foram randomizados, 39 descontinuaram durante o seguimento de 3 anos. Em relação ao baseline foi observado diferença a tempo do enxerto renal, sendo maior no grupo espironolactona (4,4 vs 2,0 anos, p=0,03)

* O declínio da TFG foi de 0,52 mL/min/1,73m² no grupo placebo e 1,04 mL/min/1,73m2 no grupo espironolactona (p=0,24)

* Quanto aos desfechos secundários, houve redução significativa da proteinúria no primeiro ano de tratamento com espironolactona, mas que não foi sustentada ao longo dos 3 anos

* Foram analisadas 60 biópsias no baseline e 48 no seguimento, não foram identificadas mudanças quanto a fibrose entre os grupos placebo vs. espironolactona

* Efeito pressórico: observado aumento da PA sistólica no grupo placebo (1,3 a 4 mmHg) e redução discreta no grupo espironolactona (-0,6 a -1,8 mmHg)

* Não foi observado diferenças quanto eventos adversos importantes entre os grupos. 04 pacientes do grupo espironolactona necessitaram da redução de dose devido hipercalemia

#### Opinião Nefroatual

Estudo muito bem desenhado e muito informativo em não identificar benefício no uso da espironolactona para

nefroproteção quanto declínio da TFG, proteinúria ou progressão da fibrose do enxerto renal em uso de ICN. O benefício pressórico foi mínimo.

Na DRC proteinúrica o uso da espironolactona reduz a proteinúria, principalmente se albuminúria acentuada.

Este estudo avaliou pacientes com grau muito discreto de proteinúria, essa pode ser uma possível limitação.

Quando avaliado hialinose arteriolar, foi observado piora no grupo placebo e estabilidade no grupo

espironolactona, o que poderia ser um indicador de proteção para progressão de lesões histológicas crônicas de enxertos renais.

Esse estudo mostra que não há benefício prático da utilização da espironolactona no transplante renal.