Caso Clínico:

 O Sr. José tem 78 anos e começou a realizar hemodiálise há 7 anos devido a complicações do Diabetes e hipertensão. Ele adora esportes e sempre discutia ansiosamente as pontuações e destaques do fim de semana com seus amigos e familiares. Durante o ano passado, você notou uma mudança em suas interações com ele. Embora ele ainda traga à tona os últimos jogos, a conversa não vai além da do placar dos jogos. Ele começou a

ganhar peso entre as sessões de diálise, que são difíceis de remover devido ao agravamento das câimbras. Você não tem certeza se ele está tomando seus medicamentos fora da diálise e seu nível mensal de fósforo está mais elevado. Quando solicitado a trazer todos os seus medicamentos para consulta na diálise, ele concorda prontamente, mas nunca dá continuidade ao pedido. A Irmã dele, que às vezes vem com ele para a unidade, te puxa de lado e diz que está preocupada com o fato de não conseguir mais  cuidar de si mesmo nem casa. Ele ignora essas preocupações, dizendo que ela é “ele está bem e que ela não deve se preocupar com nada”.

 Este caso ilustra o dia a dia dos nefrologistas e gera uma grande preocupação aos familiares e cuidadores, além

de comprometer o tratamento geral do paciente. A deficiência cognitiva é um déficit em uma ou mais funções cerebrais importantes, como memória, aprendizagem, concentração e tomada de decisões.

 Indivíduos com DRC estão em risco substancialmente maior de comprometimento cognitivo quando comparado com a população em geral. A prevalência de problemas cognitivos deficiência em pessoas com DRC é de 10% a

40%! Esses números são ainda maiores nos pacientes em diálise chegando a 85%.

 A fisiopatologia é complexa e multifatorial, mas inclui: doença cerebrovascular, acúmulo de metabólitos urêmicos;

especialmente na hemodiálise há rápida troca de fluidos e solutos com consequente variações de fluxo e isquemia. De fato, hipotensão intradialítica está associado à atrofia cerebral. Estudo recente realizado por Polinder-Bos e cols revelou que maiores temperaturas do dialisato, volumes e taxas de ultrafiltração foram associados com menor fluxo sanguíneo cerebral durante a diálise. Finalmente, micro sangramentos cerebrais também foram implicados no declínio cognitivo de pacientes com DRC em hemodiálise.

 A diálise peritoneal acarreta menos alterações hemodinâmicas e não se usa anticoagulação. Portanto, a diálise peritoneal, teoricamente, poderia provocar menos casos graves de lesão cerebral. No entanto, a prevalência de problemas cognitivos entre pacientes em diálise peritoneal permanece alta, e os estudos longitudinais sugerindo que há melhor desempenho cognitivo na DP comparado aos pacientes em hemodiálise são suscetíveis à vieses.

 Outros fatores implicados são a intoxicação alumínica e anemia, além de depressão e polifarmácia.

Mas como prevenir?

 Esta tabela abaixo resume as principais estratégias práticas para reduzir a incidência do comprometimento cognitivo nos pacientes com DRC


Em quem rastrear?

 Idosos, especialmente aqueles que iniciam diálise ou em  indivíduos com doenças cerebrovasculares existentes ou quando houver queixas familiares ou do próprio paciente.

Como fazer o rastreio?

 A Avaliação Cognitiva de Montreal pode ser considerada por ser uma teste cognitivo simples de 1 página que tem sido amplamente utilizado em outras populações de pacientes.(figura abaixo). Acesse [aqui](https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/montreal-cognitive-assessment) o teste de Montreal. A versão brasileira adaptada ([link aqui](https://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/09/MoCA-Test-Portuguese_Brazil.pdf)).


E você? Como tem lidado com pacientes em seu serviço de diálise com déficit cognitivo?