Complicações infecciosas relacionadas à diálise peritoneal (parte 1)

A diálise peritoneal (DP) é uma forma de terapia renal substitutiva (TRS) que oferece vantagens de flexibilidade e autonomia na DRC estágio 5. Estima-se uma prevalência de cerca de 11% de DP entre os pacientes em TRS. Devido a baixa prevalência, suas complicações são menos conhecidas que as da hemodiálise, por isso, o  CJASN trouxe uma série de revisões sobre possíveis complicações que podem estar associadas a esse método:

* Complicações infecciosas

* Complicações mecânicas

* Complicações não mecânicas

 Nesse post vamos falar aspectos importantes relacionados as complicações Infecciosas

As complicações infecciosas relacionadas à DP são

1-Peritonites

Definida pela Sociedade Internacional de Diálise Peritoneal (ISPD) pela presença de 2 ou mais dos seguintes critérios:

* Sinais ou sintomas de peritonite, como dor abdominal

e/ou efluente turvo

* Contagem de células no líquido peritoneal com mais de 100 células/microL e mais de 50% de polimorfonucleares (após pelo menos 2 horas de tempo de permanência)

* Cultura positiva no líquido peritoneal

2-Infecção do sítio de saída: Secreção purulenta no sítio de saída com ou sem eritema

3-Infecção do túnel: Eritema, edema, dor e enduração na região do túnel com ou sem coleção visualizada por ultrassom ao longo do trajeto

Quanto às peritonites, elas podem ser classificadas de acordo com o momento em que acontece:


* Peritonite pré-DP: ocorre antes de iniciar a DP

* Peritonite relacionada à inserção do cateter: ocorre dentro de 30 dias da passagem do cateter

* Peritonite relacionada à DP: ocorre em qualquer momento após iniciar a DP

Pode-se classificar também de acordo com outro evento concomitante ou precedente:

* Peritonite relacionada ao cateter: ocorre dentro de 3 meses de infecção do cateter (sítio de saída ou do túnel)

* Peritonite entérica: decorre de um foco infeccioso abdominal.

A identificação dos fatores de risco para peritonite é essencial para que sejam adotadas medidas que visem mitigar esse risco. Entre eles estão: 


Além do descrito na tabela acima, outras estratégias que podem reduzir o risco de peritonites são:

* Estratégias como posicionamento do cateter de Tenckhoff em região pré-esternal em pacientes obesos, facilitando a visualização e limpeza do sítio de saída do cateter.

* Retreinamento dos pacientes após internação prolongada, episódios de peritonite e/ou infecção de cateter, mudanças de destreza, visão ou cognição.

Algumas observações interessantes que devem ser ressaltadas são:

* A correção da hipocalemia está associada à melhora da mobilidade intestinal, redução de translocação bacteriana, ganho de força muscular e melhora imunológica.

* A prevenção de peritonite fúngica pode ser realizada com fluconazol 200 mg a cada 48 horas enquanto o paciente estiver em uso de antibioticoterapia.

Uma vez suspeitado do diagnóstico, o tratamento com antibioticoterapia empírica deve ser iniciado imediatamente com cobertura para gram positivo e negativo, como descrito abaixo. Por isso, o paciente deve ser treinado em reconhecer os sinais e sintomas sugestivos de peritonite, para que, dessa forma, seja iniciada antibioticoterapia de forma precoce. O atraso no seu início está associado ao aumento do risco de falência de tratamento. A via preferencial é a intraperitoneal, exceto se o paciente apresentar sinais de sepse, quando deve-se avaliar antibioticoterapia intravenosa.


 O tempo de tratamento geralmente recomendado é de 2 a 3 semanas, a depender do agente causador:

* 2 semanas: Staphylococcus coagulase negativo, Streptococcus, Corynebacterium.

* 3 semanas: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas, Stenotrophomonas, gram negativos

entéricos.

Já o tratamento de primeira escolha para infecção do sítio de saída é a antibioticoterapia via oral, especialmente com cobertura para Staphylococcus aureus. O tempo de tratamento recomendado é de 2 semanas. Deve-se avaliar a 44resposta após 1 semana e se houver uma ótima evolução clínica, pode-se encurtar o tempo para 7 a 10 dias. Caso haja infecção por Pseudomonas aeruginosa, deve-se prolongar para 2 a 3 semanas. Já se houver tunelite, recomenda-se pelo menos 3 semanas de tratamento.

Quando remover o cateter?

* Infecção de sítio de saída ou tunelite concomitante com peritonite.

* Peritonite refratária (sem resposta satisfatória após 5 dias de tratamento).

*  Peritonite fúngica.

E ai, o que achou dessas dicas?