Complicações mecânicas relacionadas à diálise peritoneal (parte 3)

Complicações mecânicas

As complicações mecânicas geralmente estão relacionadas ao aumento da pressão intra-abdominal pela infusão de líquido intraperitoneal. Entre elas, estão:

1-Vazamento de dialisato

Consiste no movimento do dialisato fora dos limites do lúmen do cateter ou da cavidade peritoneal.

Podem ser precoces (dentro dos primeiros 30 dias de passagem do cateter) ou tardios (após 30 dias da passagem do cateter).

* Os precoces costumam decorrer da cicatrização ainda insuficiente do cateter implantado. Apresentam-se com redução da ultrafiltração com identificação do vazamento de líquido de diálise pelo sítio de saída ou formação de edema na parede abdominal.

* Os tardios costumam decorrer de defeitos na cavidade peritoneal, como hérnias, e manifestam-se com redução da ultrafiltração.

O diagnóstico pode ser clínico, se o vazamento for visualizado pelo sítio de saída, ou por exame de imagem, ao realizar tomografia de contraste após 1 a 2 horas de infusão de contraste intracateter ou ressonância magnética, mesmo sem contraste.

Em geral, o período de “break-in” de 2 semanas entre a passagem e o início da DP reduz o risco de vazamento precoce. No entanto, fatores que podem atrasar a adequada cicatrização do túnel e aumentar o risco de vazamento são: obesidade, doença renal policística autossômica dominante, uso crônico de corticóide, uso de inibidor de mTOR e exercícios extenuantes.

O tratamento do vazamento precoce consiste em postergar o início da diálise peritoneal até completa cicatrização do túnel. Já no vazamento tardio, geralmente precisa de reparo cirúrgico.

Vazamento com desenvolvimento de edema da parede abdominal.

2-Hidrotórax

Vazamento de dialisato para o espaço pleural. Geralmente ocorre por um defeito no diafragma ou por um defeito de drenagem linfática.

Apresenta-se por uma redução da ultrafiltração com ganho de peso e dispneia com identificação de derrame pleural, mais frequentemente à direita. Geralmente é uma complicação precoce (primeiros 30 dias de início da DP) pois muitos defeitos no diafragma são preexistentes.

O diagnóstico definitivo é por toracocentese, devendo-se infundir dialisato com glicose 4,25% para facilitar o diagnóstico.

O tratamento consiste em interromper a DP e pleurodese ou correção do defeito diafragmático com uma tela ou malha por via videolaparoscópica.

3-Hérnias

As hérnias umbilicais são as mais comumente identificadas nos pacientes em DP, seguidas das inguinais, incisionais e epigástricas.

O diagnóstico pode ser clínico ou requerer exame de imagem.

O tratamento da hérnia é cirúrgico e requer interrupção temporária da DP. No entanto, se o procedimento transcorreu sem intercorrências, a maior parte dos pacientes consegue retomar a diálise no terceiro dia de pós-operatório (PO). Nas 2 primeiras semanas de PO, devem ser adotadas medidas para minimizar aumentos na pressão intra-abdominal, como infundir menores volumes de dialisato apenas em posição supina

No entanto, se paciente anúrico e/ou hérnia encarcerada ou estrangulada, deve ser temporariamente transicionado para hemodiálise.

4-Problemas de fluxo do cateter

Pode haver problema na drenagem do líquido peritoneal e/ou problema bidirecional.

Problemas de drenagem geralmente decorrem de:

* Constipação com distensão colônica e obstrução dos poros do cateter; Deve-se tratar a constipação.

* Constipação com migração da ponta do cateter para fora da pelve; Deve-se tratar a constipação e, se falha, em retornar a ponta do cateter para a posição correta, considerar reposicionamento da ponta do cateter.

Migração da ponta do cateter.

Problema bidirecional (infusão e drenagem), geralmente decorre de:

* Obstrução do lúmen do cateter por fibrina; Deve-se lavar o cateter com flushs de soro fisiológico e, se falha, instilar fibrinolítico nas vias. Considerar adicionar heparina na bolsa visando evitar recorrência.

* Kinking: Deve-se realizar correção do kinking por radiologia intervencionista ou videolaparoscopia.

5-Dor durante infusão e/ou drenagem

Pode decorrer, na infusão, por proximidade com estruturas pélvicas em cateteres introduzidos muito baixos na pelve.

Ou pode ocorrer na drenagem por uma pressão negativa contra vísceras abdominais ou peritônio parietal.

Como medidas para melhorar a dor de infusão e/ou drenagem, podem ser adotadas:

1. Medidas laxativas;

2. Utilizar a técnica de Tidal;

3. Transicionar de DPA para CAPD (menor pressão hidrostática de drenagem e infusão).

Pneumoperitônio

Deve-se sempre excluir a perfuração de vísceras, no entanto, a causa mais comum consiste em

técnica inadequada de conexão, com infusão do ar das vias sem realização adequada do priming com dialisato.

Pequenas quantidades de ar são assintomáticas, mas se a técnica inadequada for utilizada de forma repetida pode ocasionar sintomas como dor abdominal e em ombro. A maior parte dos casos são resolvidos espontaneamente, no entanto, pode requerer aspiração pelo cateter em posição de Trendelenburg.