Cuando escucho hablar de onconefrología, siempre pienso... aquí vienen un montón de nuevas drogas con muchos efectos secundarios, y no puedo mantenerme actualizado tan rápido (creo que ni los oncólogos pueden).
Este artículo de revisión tiene como objetivo simplificar y acercar al nefrólogo a la oncología, y presentar de manera sencilla las novedades en esta especialidad que avanza a una velocidad mayor que otras y que el nefrólogo debe conocer.
Como la revisión ([link](https://journals.lww.com/kidney360/Fulltext/2023/02000/Onconephrology_2022__An_Update.19.aspx)) fue realizada por nefrólogos, no se dividió por drogas o tipos de neoplasias, sino por síndromes nefrológicos. A continuación, hablaremos sobre las **novedades en onconefrología** en los siguientes aspectos:
1. IRA (Injuria Renal Aguda)
2. Trastornos hidroelectrolíticos
3. Hipertensión
4. Enfermedades glomerulares
5. Lesiones renales relacionadas con el trasplante de médula ósea
6. Paraproteínas y mieloma
7. Trasplante renal
¡No te preocupes! Será breve y conciso. ¡Vamos allá!
### 1-IRA (Injuria Renal Aguda)
La IRA relacionada con inhibidores de puntos de control (IC) se informa cada vez más, y se han descrito nuevas evidencias sobre las características y el pronóstico de esta lesión. Esta clase de medicamentos actúa permitiendo que las células T se mantengan activas (uno de los mecanismos de proliferación del cáncer es la inactivación de las células T) y eliminen las células cancerosas. Sin embargo, la activación de estas células puede generar una respuesta inmunológica y, en los riñones, causar una IRA. **El mecanismo principal es la Nefritis Intersticial Aguda**.
En un artículo reciente con 400 pacientes con IRA después del uso de IC (83% con Nefritis Intersticial Aguda), se encontró que **la lesión renal ocurrió en promedio a los 4 meses, y el uso de inhibidores de la bomba de protones, enfermedad renal crónica y enfermedad autoinmune preexistente fueron factores de riesgo para la IRA**.
El tratamiento debe realizarse con corticoides durante 14 días (lo que se asoció con una mayor probabilidad de recuperación).
Es interesante destacar que aproximadamente el 30% de los pacientes fueron reexpuestos al medicamento y solo el 16% presentó una nueva Nefritis Intersticial Aguda (esto es importante porque la mayoría no tuvo una recurrencia y el paciente mantuvo su tratamiento estándar, sin diferencias en la morbimortalidad en comparación con aquellos que no presentaron Nefritis Intersticial Aguda. ¡Esta información es muy práctica!).
No debemos olvidar la pseudo-IRA. Nuevos medicamentos pueden causar un aumento en la creatinina debido a la disminución de la excreción tubular y simular una IRA.
Tres clases de medicamentos recientemente se han asociado con la pseudo-IRA:
- Inhibidores de la tirosina quinasa de transición mesenquimal-epitelial (quinasa tirosina MET): Capmatinib, Tepotinib.
- Inhibidores de la poliadenosina difosfato ribosa polimerasa (inhibidores de la PARP): Olaparib, talazoparib.
- Inhibidores de las quinasas ciclina-dependientes 4 y 6 (inhibidores de CDK4/6): Palbociclib, ribociclib, se han asociado recientemente con la pseudo-IRA.
Sabemos que puede ser complicado. Pero si te encuentras frente a pacientes con un aumento en la creatinina durante la quimioterapia, no olvides evaluar si el paciente podría estar experimentando una pseudo-IRA y solicita cistatina o métodos cintigráficos para evaluar a estos pacientes (otro consejo sería analizar la curva de aumento de la creatinina, que debería ser más estable en la pseudo-IRA y progresiva en la IRA).
### 2-Trastornos hidroelectrolíticos
La lisis tumoral provoca hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperuricemia. Recientemente, se ha asociado con nuevos agentes para el tratamiento de los linfomas de células B, como el Venetoclax, el anticuerpo monoclonal Obinutuzumab e incluso los inhibidores de puntos de control. Aunque los datos sobre estas asociaciones están relacionados con informes de casos y series de casos.
La hiponatremia: el Selinexor es un inhibidor selectivo de la proteína exportina 1 nuclear, y está aprobado para el tratamiento del **mieloma múltiple o linfoma de células grandes B refractario**, en combinación con dexametasona. El Selinexor puede causar hiponatremia con una incidencia que varía del 7% al 26%.
Clásicamente, hablamos de hipertensión en oncología con el uso de cisplatino. Sin embargo, los medicamentos que inhiben el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) han cobrado mucha importancia recientemente.
Varios medicamentos tienen acción directa e indirecta en esta vía, lo que conduce a la inhibición de la producción de óxido nítrico, aumento de la producción de endotelina, rarefacción de la capa endotelial vascular, lesión de los podocitos y sobrecarga de volumen.
La tabla a continuación muestra los principales medicamentos que inhiben el VEGF y la presencia de proteinuria e hipertensión.
Por lo tanto, debemos prestar atención a la presencia de hipertensión y proteinuria, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica.
### 3-Hipertensión
### 4-Enfermedades glomerulares
Recientemente, hemos visto un aumento en el descubrimiento de muchos nuevos antígenos asociados con la nefropatía membranosa (NM).
En esta revisión, se mencionan algunas actualizaciones sobre los nuevos antígenos asociados al cáncer.
- Trombospondina tipo 1 con dominio 7A (THSD7A):
representa del 1% al 3% de los casos de NM. También se encuentra sobreexpresado en ciertas malignidades como la vesícula biliar y el cáncer de endometrio. La fuerte tinción de THSD7A también se observa en cánceres de próstata, mama, riñón y colorrectal.
- Autoanticuerpos contra el factor de crecimiento epidérmico neural tipo 1 (NELL-1): otra adición reciente a la lista de antígenos implicados en la NM. Existe una asociación entre la NM asociada a NELL1 y malignidades.
- Protocaderina 7: alrededor del 21,4% de los pacientes con NM asociada a esta proteína tenían una malignidad.
Otro mecanismo de lesión glomerular causado por medicamentos antineoplásicos es la activación celular de los IC, lo que provoca vasculitis y lesiones de los podocitos. Hay series de casos que muestran hallazgos de lesiones glomerulares asociadas a IC, siendo las más frecuentes las glomerulonefritis pauciinmunes y la vasculitis renal (27%) y las podocitopatías (24%). La figura a continuación muestra la distribución de las lesiones glomerulares.
### 5-Enfermedad renal relacionada con el trasplante de células madre hematopoyéticas
**Enfermedad renal relacionada con el trasplante de células madre hematopoyéticas**
Hay dos aspectos específicos que llaman la atención en esta revisión:
- El uso de donantes haploidentificados ha ampliado el número de pacientes elegibles para esta terapia curativa. Sin embargo, los pacientes que se someten a un trasplante hematopoyético de células madre haploidénticas de sangre periférica repleto de células T tienen un riesgo adicional de desarrollar una IRA denominada "lesión renal asociada a haplostorm" (haplostorm-associated AKI). El haplostorm es una liberación de citocinas (SRC) observada dentro de los 14 días posteriores al trasplante, que puede inducir una IRA. Esta síndrome se caracteriza por fiebre, erupción cutánea, diarrea, fuga vascular, hipotensión y disfunción orgánica multisistémica, incluida la IRA.
- La enfermedad glomerular más común es la nefropatía membranosa, seguida de la enfermedad de lesiones mínimas después del trasplante de médula ósea. Un estudio publicado por Sethi et al. reveló una nueva proteína, la protocaderina (FAT1), que se detectó mediante microdisección y espectrometría de masas en pacientes con nefropatía membranosa asociada al trasplante, todos los cuales eran negativos para PLA2R.
### 6-Paraproteinemias y mieloma múltiple
Un estudio de cohorte chino analizó biopsias renales de pacientes con gammapatía monoclonal de significado renal (GMSR) sometidos a biopsia renal. Aproximadamente el 40% de los pacientes tenían algún tipo de lesión (el 63% tenía amiloidosis asociada a Ig, el 9% tenía depósito de inmunoglobulina y el 8% tenía microangiopatía trombótica). La nefropatía membranosa (40%) fue la causa más común de lesión no relacionada con GMSR. **Este estudio amplía las diversas posibilidades histopatológicas observadas en pacientes con GMSR.**
### 7-Trasplante renal
Un estudio observacional multicéntrico investigó la eficacia y seguridad de los IC en receptores de trasplante renal. El riesgo estimado de rechazo agudo fue del 42%, y el riesgo de rechazo fue menor si los pacientes estaban en un mayor número de inmunosupresores (por ejemplo, inmunosupresión con 3 agentes) y los inhibidores de la mTOR. Otro estudio multicéntrico mostró que la inmunosupresión continua asociada al tratamiento con nivolumab presentaba un menor riesgo de rechazo y no alteraba la respuesta al cáncer. **Ambos estudios concluyen que los receptores de trasplante renal pueden recibir IC con inmunosupresión continua para evitar el rechazo sin cambios en la remisión del cáncer.**
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