### PUNTOS CLAVE

- Los pacientes trasplantados renales tienen un mayor riesgo de presentar déficits cognitivos.

- La deficiencia de hierro es frecuente en la población con enfermedad renal crónica, incluyendo a los trasplantados renales.

- Este estudio muestra que los pacientes trasplantados renales con deficiencia de hierro (ferritina plasmática reducida y saturación de transferrina) tienen un peor rendimiento cognitivo.

- La deficiencia de hierro es un factor potencialmente modificable, por lo que los estudios de intervención deberán evaluar el impacto de la suplementación de hierro en la restauración de la función cognitiva en los trasplantados renales.

## RESUMEN

**Título**: Iron deficiency and cognitive functioning in kidney transplant recipients: findings of the TransplantLines biobank and cohort study ([enlace](https://academic.oup.com/ndt/advance-article/doi/10.1093/ndt/gfad013/6994383))

**Revista**: Nephrology Dialysis Transplantation, publicado el 20 de enero de 2023

**¿Por qué es importante este estudio?**

El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica en etapa terminal, y a pesar de la mejora clínica en comparación con los pacientes en diálisis, los trasplantados renales tienen un mayor riesgo de infecciones, enfermedades cardiovasculares y deterioro cognitivo.

En pacientes con enfermedad renal crónica avanzada, se observa un deterioro de la memoria, la velocidad mental y la función ejecutiva, y aunque estos parámetros pueden mejorar después del trasplante renal, el rendimiento cognitivo sigue siendo inferior al de las personas sanas.

La prevalencia de la deficiencia de hierro es alta en los trasplantados renales (hasta un 47%) y se asocia con un peor funcionamiento del injerto, anemia y mayor mortalidad. La deficiencia se ha relacionado con un deterioro de la función cognitiva en la enfermedad renal crónica, ya que el hierro participa en la síntesis de nucleótidos, el metabolismo de neurotransmisores y el metabolismo energético celular.

Este estudio holandés, publicado por la Dra. Vinke _et al_. en el NDT, se propuso evaluar en qué medida la deficiencia de hierro podría interferir en las funciones cognitivas de la población de trasplantados renales, independientemente de los factores de confusión ya mencionados en estudios retrospectivos.

**Diseño del estudio**

Estudio prospectivo de un solo centro que forma parte del estudio TransplantLines Cohort, diseñado para evaluar factores de riesgo potencialmente modificables en la población de trasplantados renales.

Se seleccionaron pacientes trasplantados que tenían más de 1 año de haber recibido el trasplante renal y que tenían una función del injerto estable. Se excluyeron pacientes con un coeficiente de inteligencia (CI) <80, con dificultades en la comprensión del lenguaje o en la realización de las pruebas y cuestionarios.

Se realizaron análisis de hierro (cinética del hierro) y evaluación neurocognitiva. Los participantes fueron asignados al azar (1:1) para realizar pruebas que evaluaran la cognición o la funcionalidad física. Se realizó una Evaluación Individual de la Fatiga (CIS) 2 semanas antes de las pruebas neuropsicológicas, y se evaluaron las enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, tromboembolia pulmonar y enfermedad arterial periférica), ya que podrían ser factores de confusión.

Se evaluaron parámetros que reflejaban la cinética del hierro: ferritina, índice de saturación de transferrina (IST), hemoglobina y medidas de las pruebas de memoria/velocidad mental/atención y función ejecutiva.

**Memoria** (Pruebas: Digit Span FW, 15WTIR y 15WTDR). **Velocidad mental** (Pruebas: SDMT, TMT-A).

**Atención y función ejecutiva** (pruebas TMT-B, COWAT, D-A-T y Digit Span BW)

**Defin

iciones**:

\*Deficiencia de hierro: ferritina <100 ug/ml o ferritina 100-299 ug/ml con IST ≤20%.

\*Deficiencia absoluta: ferritina <100 ug/ml en la enfermedad renal crónica.

\*Deficiencia funcional: ferritina: 100-299 ug/ml en la enfermedad renal crónica.

**Resultados**

Un total de 397 trasplantados fueron seleccionados, se evaluaron 166 pacientes con una mediana de edad de 57 años, la mayoría hombres (59%), con un índice de filtración glomerular (CKD-EPI) promedio de 51 ml/min/1,73m² y aproximadamente 6 años después del trasplante. El valor promedio de hemoglobina fue de 13,5 g/l, un IST del 23% y una mediana de ferritina de 87 ug/ml. Se observó deficiencia de hierro en el 64% de los participantes. Los pacientes clasificados como deficiencia de hierro eran en su mayoría mujeres, usaban más inhibidores de la calcineurina y se sometieron a trasplantes preemptivos.

Los pacientes clasificados como deficiencia de hierro tenían puntuaciones de memoria más bajas en los análisis univariados y multivariados, independientemente de los niveles de hemoglobina. Niveles más bajos de ferritina y IST se asociaron con una peor puntuación de memoria. De manera similar, las pruebas de velocidad mental, atención y función ejecutiva fueron peores en pacientes con deficiencia de hierro, y cuanto más bajos eran los niveles de ferritina y IST, mayor era el deterioro. La excepción fue la función ejecutiva y la atención con el IST, que solo mostraron una tendencia a asociarse con una peor evaluación cuando los valores de IST eran más bajos.

Los pacientes con IST ≤20% o ferritina <300 ug/ml + IST ≤20% presentaron un mayor deterioro de la memoria y la velocidad mental. La deficiencia absoluta de hierro (ferritina <100 ug/ml) se asoció con un mayor deterioro cognitivo en todos los dominios. No se observó una asociación significativa entre la deficiencia funcional de hierro y los resultados de las pruebas realizadas.

Es interesante notar que las personas con niveles más altos de ferritina e IST también presentaron una peor evaluación en las pruebas neurocognitivas. Sabemos que la ferritina elevada es un marcador de fase aguda y que el IST elevado indica una sobrecarga de hierro, lo que puede inducir estrés oxidativo y afectar negativamente la función cerebral, lo que justifica este hallazgo.

## OPINIÓN NEFROATUAL

Este es el primer estudio prospectivo que muestra que la deficiencia de hierro es un marcador independiente de deterioro cognitivo en pacientes trasplantados renales, incluso en ausencia de anemia.

Es importante destacar que este es un factor modificable, ya que otros factores que afectan la función cognitiva, como la edad, la enfermedad cerebrovascular y los inmunosupresores, son difíciles de intervenir. El estudio tiene la limitación de ser observacional, por lo que no es posible establecer una relación causal entre la deficiencia de hierro y el deterioro cognitivo, pero quedó claro que la deficiencia de hierro se asocia con un deterioro de la memoria, la función ejecutiva y la velocidad mental, especialmente cuando existe una deficiencia absoluta (ferritina <100 ug/ml).

Debemos prestar una mayor atención a la deficiencia de hierro en pacientes con enfermedad renal crónica, ya que es un factor potencialmente modificable que se asocia con alteraciones cognitivas en esta población. Esperamos nuevos ensayos clínicos, como el EFFECT-KTx, que evaluarán el papel de la reposición venosa de hierro en la población de trasplantados renales.