Los cálculos coraliformes son formados en su mayoría por cálculos de estruvita (fosfato amonio de magnesio) y poseen una fuerte asociación con la **infección del tracto urinario (ITU)** causada por bacterias productoras de **ureasa**.
La formación de estos cálculos es rápida, en **semanas a meses**, y si no se aplica un tratamiento adecuado, puede ocurrir una invasión completa del sistema colector y dos complicaciones más graves: la **sepsis de foco urinario** y la **evolución a enfermedad renal crónica (ERC)**.
Debemos tener en cuenta que la mayoría de los pacientes necesitarán una intervención quirúrgica, la recurrencia es común y no es raro ver pacientes con un seguimiento inadecuado aquí en Brasil.
**Veamos algunos puntos importantes**:
Dado que tienen un mayor riesgo de ITU, las mujeres son más afectadas por los cálculos coraliformes (3:1). No debemos olvidar que los pacientes que usan una **sonda vesical de demora** o que tienen una **vejiga neurogénica** también tienen un riesgo aumentado.
Con la mejora del tratamiento de las ITU y las intervenciones urológicas, hemos observado una reducción en la prevalencia de los cálculos coraliformes en países desarrollados.
**Patogénesis**:
La formación ocurre cuando hay un aumento en la producción de amoníaco en la orina junto con un aumento en el pH urinario, lo que reduce la solubilidad del fosfato y aumenta la formación de amonio. La ITU causada por bacterias productoras de ureasa (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Corynebacterium) es el principal factor de riesgo.
**Manifestación clínica**:
Los síntomas atribuidos a los cálculos de estruvita son poco comunes; por lo tanto, los síntomas ocurren debido a un episodio de ITU, con dolor en la parte baja de la espalda y hematuria. El dolor lumbar severo es poco común y indica obstrucción. El análisis de orina mostrará un pH urinario persistentemente elevado (pH>8) y múltiples cristales de fosfato amonio de magnesio.
Cuando no se tratan adecuadamente, los cálculos pueden crecer rápidamente en **semanas a meses**, invadiendo o llenando la pelvis renal.
Esta rápida evolución es extremadamente peligrosa, ya que la presencia de cálculos persistentemente infectados genera una lesión renal focal, causando cicatrices y pérdida de la corteza renal debido a la pielonefritis crónica.
### CUÁNDO SOSPECHAR DE CÁLCULOS DE ESTRUVITA
La confirmación diagnóstica requiere la evaluación del cálculo urinario, pero dado que la mayoría de las veces los cálculos **no** se eliminan espontáneamente, esta confirmación solo se puede hacer después de la extracción quirúrgica.
Debemos considerar la posibilidad de cálculos de estruvita si al menos una de las siguientes características está presente:
1. Antecedentes de ITU recurrente.
2. pH urinario persistentemente elevado (pH>8).
3. Cristales de fosfato amonio de magnesio en el sedimento urinario.
4. Cálculos coraliformes en la imagen diagnóstica.
Nota: es importante recordar que los cálculos de ácido úrico y cistina también pueden asumir esta conformación ramificada que ocupa la pelvis renal y tiene este aspecto de coral.
**Importante**: la evaluación metabólica debe ser similar a la de otros tipos de cálculos renales.
## TRATAMIENTOS
El tratamiento quirúrgico es necesario para la mayoría de los casos de cálculos de estruvita/coraliformes, siempre asociado con terapia antibiótica durante períodos cortos o largos. Se debe evitar el **tratamiento medicamentoso aislado**.
El uso de inhibidores de ureasa puede ser útil para prevenir la recurrencia o reducir el crecimiento de los fragmentos residuales, pero nunca se deben usar como tratamiento único.
El tratamiento médico aislado debe reservarse para pacientes que no toleren el procedimiento quirúrgico (enfermedades avanzadas) o que se nieguen al procedimiento quirúrgico; sin embargo, el tratamiento conservador raramente es efectivo.
**Tratamiento de urgencia**: los pacientes con síntomas obstructivos y ITU o insuficiencia renal aguda (IRA) deben someterse a la descompresión del sistema colector lo más rápido posible.
La mayoría de los pacientes no requieren un enfoque de urgencia, pero deben someterse a la extracción quirúrgica de los cálculos, ya que esta es la única forma de esterilizar y eliminar el complejo del cálculo que contiene bacterias.
No hay estudios que comparen el tratamiento quirúrgico con el tratamiento medicamentoso aislado, pero los estudios retrospectivos sugieren que los pacientes tratados de manera conservadora tienen un **MAYOR** riesgo de empeoramiento de la función renal ([**enlace**](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31918554/)) y una **ALTA** tasa de mortalidad ([**enlace**](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1271539/)).
La extracción completa de los cálculos se asocia con una menor tasa de recurrencia en comparación con la persistencia de fragmentos residuales.
Predictores de recurrencia:
- Fragmentos residuales > 4 mm.
- Cálculos > 10 cm antes del procedimiento.
- Presencia de múltiples comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, obesidad, entre otras).
## ELECCIÓN DEL PROCEDIMIENTO UROLÓGICO
**Nefrolitotomía percutánea** (NLP): ha sido el tratamiento de primera línea utilizado en la mayoría de los casos.
**Litotricia extracorpórea por ondas de choque** (LECO): puede ser una alternativa para casos con cálculos de menor volumen (<500 mm²) y sin alteraciones en el sistema colector (sin hidronefrosis ureteral), generalmente se requiere un catéter ureteral (doble J).
**Cirugía abierta** (nefrolitotomía anatrófica): generalmente se reserva para casos seleccionados de mayor complejidad con cálculos grandes que causan una importante distorsión anatómica del sistema colector, donde no se puede realizar una técnica menos invasiva.
**Nefrectomía**: se reserva para casos con riñón no funcional y con infección crónica (la gammagrafía renal es esencial en esta decisión).
La extracción completa de los cálculos de estruvita es fundamental para el éxito terapéutico. En comparación con las técnicas, la NLP se asocia con una mayor tasa de eliminación de fragmentos que la LECO y la ureteroscopia, y una menor morbilidad que la cirugía abierta.
## EVALUACIÓN PERIOPERATORIA
- TC de abdomen y pelvis sin contraste.
- Gammagrafía renal para evaluar la función renal.
- Cultivo de orina.
- Cultivo del cálculo extraído.
## SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
**Seguimiento posterior a la cirugía**:
Se deben realizar imágenes 2 a 3 meses después del procedimiento para evaluar los cálculos residuales y la posibilidad de obstrucción. Las imágenes de control deben realizarse cada 6-12 meses.
Se debe realizar un análisis de orina cada 6-12 meses para evaluar la persistencia/recurrencia de la ITU después de la extracción quirúrgica.
**PRESENCIA DE FRAGMENTOS RESIDUALES**:
Los cálculos residuales deben ser tratados con el mismo procedimiento u otra modalidad para una eliminación completa de los cálculos y prevenir la recurrencia de la ITU y el crecimiento del cálculo.
Los pacientes con cálculos residuales que no pueden someterse a procedimientos endoscópicos pueden ser tratados con inhibidores de ureasa para prevenir el crecimiento de los cálculos.
## TERAPIA CON ANTIBIÓTICOS
- Preoperatorio: obtener un cultivo de orina para identificar la bacteria y el perfil de sensibilidad.
- Perioperatorio: administrar una dosis única para profilaxis (por ejemplo, ampicilina + gentamicina) 1 hora antes del procedimiento.
- Postoperatorio: administrar profilaxis antibiótica continua durante 3-6 meses con nitrofurantoína o trimetoprima-sulfametoxazol.
Si el paciente no tolera o se niega a someterse al procedimiento de extracción del cálculo, se puede mantener una dosis baja de antibiótico para suprimir el crecimiento bacteriano indefinidamente.
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