Vale la pena revisar este artículo publicado en Kidney International ([enlace](https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(23)00252-1/fulltext)) sobre el uso de apixabana.
La fibrilación auricular (FA) es una arritmia muy común en pacientes en hemodiálisis y se asocia con una alta incidencia de muerte y accidente cerebrovascular (ACV).
El tratamiento con anticoagulación para prevenir el ACV isquémico relacionado con la FA es una etapa importante del tratamiento, y los antagonistas de la vitamina K (warfarina) son los medicamentos más utilizados cuando se indica la anticoagulación.
Sin embargo, los datos retrospectivos indican que la warfarina parece no reducir la incidencia de ACV isquémico en pacientes en hemodiálisis. Además, el uso de warfarina/antagonistas de la vitamina K se asocia con un riesgo de ACV hemorrágico, sangrado grave y calcifilaxia, siendo la incidencia de calcifilaxia de 3 a 13 veces mayor en los usuarios de warfarina.
Los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) son anticoagulantes con un perfil de acción más predecible, por lo que no es necesario el monitoreo de la droga. En la población general, los DOAC tienen una eficacia similar a la warfarina, pero un perfil de seguridad mejor. En la población con enfermedad renal crónica (DRC), su uso todavía está restringido, principalmente porque los medicamentos tienen mecanismos de excreción renal.
¿Qué sabemos de los estudios aleatorizados sobre los DOAC en pacientes en hemodiálisis?
Apixabana es el DOAC con la menor tasa de excreción renal, y dos estudios aleatorizados importantes evaluaron la seguridad de la apixabana en pacientes en hemodiálisis. Recientemente, el [Valkyrie trial](https://journals.lww.com/jasn/pages/articleviewer.aspx?year=2021&issue=06000&article=00021&type=Fulltext) también evaluó la rivaroxabana en pacientes en diálisis.
El [**RENAL-AF**](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054990) aleatorizó a 154 pacientes en HD que tenían FA no valvular con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2, es decir, un mayor riesgo de ACV. Los pacientes recibieron apixabana (5 mg 2 veces al día) o warfarina (INR 2-3). Si los pacientes tenían > 80 años o pesaban < 60 kg, recibían una dosis menor de apixabana (2,5 mg 2 veces al día). El estudio se interrumpió prematuramente debido a dificultades en el reclutamiento. Evaluando un seguimiento de 11 meses, la incidencia del resultado primario (hemorragia relevante) no fue diferente en el grupo de apixabana frente a warfarina (31,5% frente a 25,5%, HR 1,2 IC 95% IC 0,63-2,3). La tasa de eventos isquémicos también fue similar, 3,0% frente a 3,3% entre los grupos.
El [**AXADIA-AFNET**](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062779) 8 aleatorizó a 97 pacientes con criterios similares al estudio RENAL AF. Los pacientes recibieron apixabana (2,5 mg 2 veces al día) o antagonistas de la vitamina K (INR 2-3). Los pacientes tenían una mediana de edad de 77 años, el 30% eran mujeres y tenían una mediana de puntuación CHA2DS2-VASc de 5, es decir, un riesgo muy alto de evento isquémico. En un seguimiento de 14-17 meses, la incidencia del compuesto muerte/hemorragia clínicamente relevante fue de 36,1 frente a 36,6 eventos por 100 pacientes-año en el grupo de apixabana y antagonista de la vitamina K, respectivamente, OR 0,93, IC 95%, 0,53-1,65. Hubo 9 muertes (19%) en el grupo de apixabana y 12 muertes (25%) en el grupo de antagonistas de la vitamina K.
Echa un vistazo a esta imagen a continuación con la información principal de estos estudios.
**¿Cuál es la importancia de estos estudios?**
Estos dos estudios no
tuvieron el poder estadístico para demostrar que la apixabana es **no inferior** a los antagonistas de la vitamina K en el resultado de sangrado mayor en pacientes en hemodiálisis.
Sin embargo, se pueden responder preguntas importantes.
- **Primero**, la frecuencia de sangrado mayor fue significativamente mayor que la frecuencia de ACV/eventos embólicos en pacientes tratados con DOAC o antagonistas de la vitamina K, con alrededor de 4 eventos isquémicos por 27 sangrados mayores.
- **Segundo**, es muy difícil alcanzar el objetivo de INR en la población que usa antagonistas de la vitamina K, lo que ocurrió en solo el 44% y el 51% de los pacientes en RENAL AF y AXADIA, respectivamente.
- **Tercero**, es muy difícil llevar a cabo un estudio de prevención primaria en pacientes con FA no valvular en hemodiálisis, el principal obstáculo es el reclutamiento de pacientes.
Algunas preguntas necesitan respuesta:
- ¿La FA es realmente un factor de riesgo importante para ACV en pacientes en hemodiálisis?
- Muchos de los eventos de FA ocurren durante la sesión de hemodiálisis, cuando los pacientes están bajo el efecto de la heparina, ¿podría ser esta la razón de la baja incidencia de eventos embólicos en estos estudios?
- Si está indicado, ¿cuál sería la mejor opción de anticoagulantes para pacientes en hemodiálisis?
Los próximos estudios deberán dar más importancia a pacientes con un alto riesgo de ACV, y se necesita un puntaje de riesgo específico para pacientes en hemodiálisis. Sería interesante realizar estudios que comparen los DOAC con un placebo, ya que es importante tener en cuenta la dificultad de alcanzar un rango seguro de INR en la población dialítica.
Desafortunadamente, para tener un _ensayo clínico_ con respuestas más definitivas sobre la prevención del ACV en pacientes dialíticos con FA, se necesitarían alrededor de 1600 pacientes, algo que no ha sido posible en las últimas dos décadas. El desafío para la comunidad de nefrólogos todavía continúa.
## OPINIÓN NEFROATUAL
Si solo consideramos la seguridad y el riesgo de sangrado, existen estudios observacionales amplios que muestran un mejor perfil de seguridad de la apixabana en comparación con la warfarina ([enlace](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035418?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed)). Esto puede guiar nuestra decisión sobre qué agente elegir.
Sin embargo, la cuestión es más compleja. Hasta el momento, no tenemos información clara sobre si hay beneficios en iniciar la anticoagulación para la prevención primaria de eventos tromboembólicos en pacientes en hemodiálisis con FA. Debemos realizar una evaluación constante e individualizada del beneficio en la prevención y del riesgo de sangrado, lo que ciertamente es una decisión difícil, ¿verdad?
El valor de CHA2DS2-VASc, tamaño de la aurícula, fracción de eyección, eventos trombóticos previos, evaluación del riesgo de caídas, condiciones financieras y contexto social son algunos de los puntos que debemos considerar para definir una estrategia más segura.
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