### PUNTOS CLAVE

- La IRA es un síndrome complejo asociado con una alta morbimortalidad.

- La terapia de diálisis es el tratamiento de elección en casos de IRA con **urgencia dialítica**: congestión, acidosis metabólica e hiperpotasemia refractaria. En ausencia de indicaciones clásicas, existe mucha controversia en cuanto al momento de iniciar la diálisis (temprano vs. tardío).

- El estudio AKIKI demostró que una indicación "tardía" en pacientes graves con IRA no se asoció con resultados desfavorables y redujo las complicaciones relacionadas con la diálisis.

- El estudio AKIKI 2 se propuso evaluar una estrategia aún "más tardía" para indicar la diálisis. No se observaron beneficios, pero sí una tendencia hacia una mayor mortalidad con esta estrategia "más tardía".

- Este estudio sugiere que si un paciente con IRA presenta un cuadro de **oliguria** (<0,3 ml/kg/h) durante más de 72 horas o un nivel de **urea>240** mg/dl, es poco probable que genere ningún beneficio práctico y existe un riesgo potencial de mayor mortalidad.

## RESUMEN DEL ESTUDIO

**Título**: Comparison of two delayed strategies for renal replacement therapy initiation for severe acute kidney injury (AKIKI 2): a multicentre, open-label, randomised, controlled trial ([link](https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(21)00350-0/fulltext))

**Revista:** The Lancet, publicado el 3 de abril de 2021

**¿Cuál es la importancia del estudio?**

La indicación de comenzar la hemodiálisis (HD) en un paciente con IRA no siempre es tan sencilla. A menudo, los nefrólogos se preguntan si se puede evitar la inserción de un catéter y una sesión de HD, dado que el paciente no presenta una urgencia dialítica clásica.

La discusión en la literatura sobre cuándo iniciar (temprano o tardío) la terapia de diálisis está lejos de llegar a una conclusión y divide a muchos investigadores. El Estudio [AKIKI](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1603017) (NEJM 2016) comparó la estrategia de iniciar la diálisis en pacientes graves (intubados o con drogas vasopresoras) con IRA KDIGO 3 mediante una **estrategia temprana** [tan pronto como se diagnosticaba la IRA KDIGO 3 en el paciente] o una **estrategia tardía** [cuando el paciente presentaba IRA KDIGO 3 con alguna alteración como hiperpotasemia, acidosis (pH<7,15) u oliguria> 72 horas (diuresis <0,3 mL/kg/h día)]. La estrategia de "retrasar" la indicación de diálisis en el estudio AKIKI **no causó daño**, redujo la necesidad de HD y evitó complicaciones relacionadas con la TRS.

Por esta razón, se diseñó el estudio AKIKI 2, que comparó dos estrategias de indicación tardía de diálisis con la hipótesis de que si **esperábamos un poco más** para indicar la diálisis, podríamos aumentar la cantidad de días sin diálisis.

**Diseño del estudio**

Fue un estudio multicéntrico y aleatorio (1:1) realizado en 39 UCI de Francia que comparó dos estrategias de "diálisis tardía" para iniciar la TRS. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, ingresados en UCI con diagnóstico de IRA (KDIGO 3) y que estaban recibiendo ventilación mecánica o drogas vasoactivas.

Cuando los pacientes fueron incluidos en el estudio, se les siguió hasta que cumplieron dos criterios: **oliguria** (<0,3 ml/kg/h) durante más de 72 horas o niveles de **urea entre 240 y 300** mg/dl. En ese momento, se les asignó aleatoriamente a iniciar la diálisis según los siguientes criterios:

- **Grupo 1** (tardío): iniciar diálisis de inmediato, es decir, cuando presentaban oliguria o urea entre 240 y 300 mg/dl.

- **Grupo 2** (muy tardío): iniciar diálisis solo si presentaban **urea> 300 mg/dl**, **hiperpotasemia** (K> 6,0 mEq/l), **acidosis metabólica** (pH <7,15) o **edema pulmonar** debido a congestión refractaria a medidas clínicas.

La modalidad de diálisis podría ser intermitente o continua. La interrupción de la diálisis se realizaba si el paciente presentaba una diuresis> 500 ml/día, se recomendaba si tenía una diuresis> 1000 ml/día (sin diurético) o> 2000 ml/día (con diurético) y era obligatoria si presentaba diuresis y una disminución espontánea de la creatinina.

**Desenlace primario evaluado**: días sin diálisis en el período entre la asignación aleatoria y el día 28.

**Desenlaces secundarios**: supervivencia general (a los 28 y 60 días), necesidad de diálisis, recuperación de la función renal, días sin vasopresores y ventilación mecánica, infección del catéter, complicaciones relacionadas con la diálisis, evaluación de la hidratación y nutrición y análisis de costos.

**Resultados**

Características basales: se observó una población de mayor edad (media de 65 años), con una gravedad clínica elevada, ya que el 76% estaba bajo ventilación mecánica y el 79% recibía vasopresores, y valores moderados de disfunción renal: creatinina media de 2,6 mg/dl, urea de 100 mg/dl, K de 4,4 mg/dl y HCO3 de 19,5 mmol/l.

De los 767 pacientes evaluados, 127 (16%) no fueron asignados aleatoriamente porque presentaban una indicación inequívoca de diálisis y 352 (46%) no cumplían los criterios para comenzar la diálisis.

De esta manera, los pacientes asignados aleatoriamente fueron el **Grupo 1** (n=137) y el **Grupo 2** (n=141), con un total de 278 pacientes incluidos en el análisis de intención de tratar.

**El resultado primario (número de días sin diálisis) no fue diferente entre el grupo tardío (12 días) y el grupo muy tardío (10 días), p=0,93.**

Entre los resultados secundarios, la mortalidad a los 60 días no fue diferente entre los grupos tardío (44%) y muy tardío (55%), p=0,071. Sin embargo, debido a la tendencia estadística y al análisis multivariado, la estrategia de diálisis más tardía se asoció con una **mayor mortalidad a los 60 días** (HR 1,65 IC del 95% 1,09-2,5, p=0,018). Los demás resultados secundarios no difirieron entre los grupos.

Este estudio comparó dos estrategias de indicación de diálisis, ambas tardías. La hipótesis era que al esperar un poco más para iniciar la diálisis, siempre y cuando no hubiera indicaciones claras para la diálisis, podría haber algún beneficio, como una reducción en la necesidad de TRS (días sin TRS) o complicaciones relacionadas con el tratamiento. **En resumen, esta estrategia más tardía no redujo los días sin diálisis y mostró una tendencia hacia una mayor mortalidad, un posible efecto perjudicial.**

## OPINIÓN DE NEFROATUAL

El estudio AKIKI nos mostró que indicar la diálisis en un paciente con IRA KDIGO 3 en ausencia de criterios bien definidos como hiperpotasemia, acidosis, uremia o congestión refractaria **no reduce la mortalidad**, además, la "estrategia temprana" añade riesgos potenciales del tratamiento de diálisis a un paciente que puede no necesitarla. El **estudio AKIKI 2** sugiere que la "estrategia muy tardía" no parece aportar ningún beneficio y podría llevar a resultados perjudiciales. Ante un paciente con IRA KDIGO 3 y sin hiperpotasemia/acidosis/congestión refractaria, una forma objetiva de indicar la diálisis sería considerar los siguientes criterios: **oliguria persistente** (<0,3 ml/kg/h) durante 72 horas y **valores de urea>240 mg/dl**, ya que retrasar la indicación de diálisis más allá de eso probablemente no aportará beneficios.